西部地区地市级医院医联体建设的实践与思考
——以曲靖市第一人民医院为例

狄亚霞，高吉贵，彭 春

(云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655500)

自2013年开始，全国各地掀起了医联体建设的大潮，地市级医院作为连接县级基层医疗机构和省级医学中心的桥梁与纽带，在医疗服务网络中具有不可替代的作用。随着公立医院改革的逐步深入，地市级医院抓住医联体的发展机遇，组建了多种不同形式的医联体，并取得了显著的效果。本文介绍了云南省曲靖市第一人民医院组建医联体的模式及成效，为西部地区地市级医院组建医联体提供参考。

1 医联体的组建形式和经验

1.1 医联体概念和意义

医联体迄今为止并无规范统一的概念，不同的学者提出了不同的观点。孙喜塚[1]等认为医联体是指将一定区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院联合若干所二级医院和基层医疗机构组成”。朱正纲[2]认为，医联体是指一定区域内由不同类型、不同层级医疗机构有机组合，形成协作联盟或医疗集团，成为责任利益共担的联合体。不管医疗体的概念如何，其目的基本一致，根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)，组建医联体的主要目的是调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，促进医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

1.2 医联体的组建模式

按照组建行政区域是否相同，可将医联体划分为区域内医联体和跨区域医联体。按照联合方式的不同，可将医联体划分为横向医联体和纵向医联体。横向医联体服务主体为同级医疗机构之间的联合；纵向医联体主要是指三级医院与若干所二级医院和基层医疗机构的联合。按组建的紧密程度又分为以下几种[3]：一是以资产为纽带的紧密型联合体；二是由核心医院托管成员单位的半紧密型医联体；三是以技术为纽带的松散型医联体。

1.3 地市级医联体的主要做法和存在的问题

地市级医院对医联体的探索一直走在全国医疗改革的前列。2008年由马鞍山市市人民医院、市妇幼保健院、市中医院、市传染病院和市昭明社区卫生服务站等5家公立医疗机构组成具有独立法人地位的马鞍山市市立医疗集团[4，5]；2009年由镇江市第一人民医院、第二人民医院、第四人民医院、精神卫生中心等5家基层医疗机构和10家社区卫生服务中心组成的江苏康复医疗集团[6]；2014 年，福建省南平市第一医院托管4家县(区)医院和2家卫生服务中心，形成“1+4+2”的医联体模式[7]。

地市级医院对医联体的改革从整合方式、治理结构、合作内容等方面进行了大胆而有益地探索，大量文献表明[8-11]，医联体对成员机构的技术水平、管理能力提升，业务量及收入提高发挥了最显著且最具有共性的作用。但是制约医联体发展的因素也越来越得到大部分学者的认同，主要包括体制、机制、政策等方面的产权障碍难以突破、资源难以统一配置、政策支持突破不够、法人治理机制不健全等问题。

2 曲靖市第一人民医院组建医联体的实践

云南省曲靖市第一人民医院(以下简称曲市一院)是一所地市级综合性三级甲等医院。医院占地面积16.7km2，编制床位1896张，有临床、医技科室54个，年门诊量150万人次，年住院病人9万人次。作为西南边陲落后地区，医院一直不断进行改革探索，自2007年始逐渐探索 “纵横交错、上下互通”跨区域医联体发展模式。

2.1 横向医联体的管理模式及成效

兼并管理模式。2007年，在曲靖市人民政府的主导下，对曲靖市肿瘤医院进行体制改革，由曲市一院兼并接管曲靖市肿瘤医院，对该院的人、财、物和债权债务全部由曲市一院管理承继。曲靖市肿瘤医院并入曲市一院后，医院更名为曲靖市第一人民医院肿瘤专科医院，人力资源、财政补助、科室管理都按照曲市一院的内部管理模式进行统一管理。组建医联体前，曲靖市肿瘤医院严重亏损，经营困难，病床57张，年出院病人不足800人；组建医联体后，经过10年的发展，肿瘤专科医院成立了肿瘤内科、肿瘤外科，开展基因靶向治疗、肿瘤化疗、放疗、CIK细胞生物治疗等多项优势技术，有2台美国瓦里安医用直线加速器，开放床位增加到210张，年出院病人达6000余人次。

2.2 纵向医联体的管理模式及成效

2.2.1 紧密型医联体

托管管理。2014年，经曲靖市人民政府批准曲市一院和师宗县某医院组建医疗联合体，师宗县某医院加挂曲市一院师宗分院牌子。师宗县某医院的人、财、物归属不变，曲市一院仅负责分院的运营和管理。曲市一院派2名管理人员担任师宗县某医院院长和副院长，派驻2名业务骨干担任科室主任，每年下派10名专业技术人员对口支援，师宗县某医院大部分医务人员都在曲市一院接受半年以上的规范化培训和进修，双方在利益共享上没有进行约定。组建医联体后，师宗县某医院新开设了新生儿科、体检中心等7个科室；购置了核磁共振、CT等大中型医疗设备；骨科、普外、泌尿科等学科开展了脊柱椎管内肿瘤(畸胎瘤)切除骨性结构重建固定术、髋臼前壁骨折微创复位固定术、经尿道等离子前列腺电切除术、经皮肾镜碎石取石术、支气管纤维镜等30余类新技术。2009年开始规划实施的师宗县某医院整体迁建项目，经过调整规划部署，在2017年终于实现了整体搬迁，床位数由213 张增加到500张。从2013年到2016年，门诊人次由11万增长到16万，年均增长12.92%，住院人次由1.3万增长到2.1万，年均增长15.38%，手术人次由0.36万增长到0.64万，年均增长21.31%；总收入由0.74亿增长到1.33亿，年均增长21.47%；资产总额由1.29亿元增加到2.36亿元，年均22.04%。通过了“二甲”评审，创建云南省重点专科2个，2016年在全省县级医院综合排名上升至33位，医院整体服务能力得到了显著提升。

2.2.2 专科联盟

以建立基层专家工作站的形式，培养基层人才，提高团队技术水平，促进优质医疗资源下沉。2017年曲市一院在马龙县某医院建立了首个陈卫文基层专家工作站，根据马龙县某医院的具体情况制定内分泌代谢学科三年发展计划，派医生和护士到曲市一院进修学习半年，专家定期下基层出门诊，逐步带动马龙县某医院内分泌代谢专业学科发展。

2.3 跨区域医联体及成效

2017年曲市一院与省内外知名医院在专科技术上开展合作，通过“借力”，将医院的专科做大、做强。如与北京某医学高端人才联盟技术合作项目在心血管外科达成合作，组建心血管大外科，在专家的指导下，医院成功完成3例先天性心脏病、1例瓣膜性心脏病患者的手术治疗；与昆明市第一人民医院签订了医院战略联盟(医院联合体)，双方就器官移植和空中紧急救援达成合作协议；建立昆明医科大学第一附属医院何黎基层专家工作站，在皮肤专业人才培养进行深入合作等。

曲市一院组建医联体的时间较长，范围较广，形式多样，探索了目前医联体组建的多种模式。横向医联体管理模式操作性较强，紧密型医联体在提高基层服务能力和水平方面成效较为显著，组建跨区域医联体，对曲市一院自身发展有较大的促进作用。但不管哪种形式的医联体，没有明确利益共享机制和监督考核机制，都有可能面临流于形式和积极性较差的问题，需要在政府的指导下，支持医院进行有益探索。

3 对西部地区地市级医院组建医联体的思考

3.1 应抓住医联体发展机遇

西部地区在全国经济发展中处于较差水平，在医疗卫生领域也一样，面临着政府投入严重不足的问题。西部地市级医院无法提供东部地区和中部地区较好的福利待遇和人才政策。同时，由于地市级医院本身处于省级医院和县级医院的“夹心层”，在科研水平、发展平台上远远不如省级医院，在国家政策的支持上，又远远不及县级医院。面对这种境况，西部地市级医院如何抓住组建医联体的发展契机，既履行公立医院的公益性，承担自身应有的社会责任，促进优质医疗资源下沉，又增强自身所独有的核心竞争力，是地市级医院面临的重要课题。曲市一院的实践表明，组建“纵横交错、上下互通”的医联体，不仅能够利用自身的技术、品牌、管理、服务辐射带动医联体医院发展，“向下”为基层医疗机构“输血”，同时 “向上”借力，增强自身的造血功能，增强治疗疑难危急重症的能力，特别是提高三级、四级手术能力。通过建立“向上”和“向下”两条路径，无疑完善和畅通了西部地市级医院医联体造血系统，能促进医联体持续发展。

3.2 政府在组建医联体中发挥重要的作用

政府作为办医主体，在医联体的建设中发挥着重要的作用，医联体模式的选择与政府的决策及其重视程度有密切的关系。政府的重视与否对医联体建设起着至关重要的作用[12]。蔡培铭等人认为，人财物的统一管理在区域内如隶属部门不一、资产归属不一也是难以实现的[13]。在产权体制难以突破的前提下，医联体发展不能强求产权整合，更多需要从管理模式上下功夫，探索法人治理机制和行之有效的利益分配方式，而这些政策的实行都在考验着当地政府的改革能力和决心。只有在政府的主导和支持下，医院才有更大的驱动力，完善医联体的内部管理。

3.3 建立利益共享机制势在必行

只有建立了有效的激励因素，医联体才可能持续推进[14]，无利益共享的模式很难促进长远发展。对三级医院来说，履行公立医院的公益性是义务，但医院同样面临生存和发展压力。为组建医联体，医院付出了人力资源、技术、管理等资源，若没有形成可操作性的利益共享机制，必将无法调动三级医院的积极性。同样，对基层医院来说，虽然自身发展较为困难，将一部分利益分配给上级医院可能面临很大的压力，但没有利益共享，基层医院也无法在医联体建设中获取主动权，同时会担心是否能持续发展的问题。建议从政府层面设立医联体管理基金，通过制定完善的、切实可行的医联体管理制度和监督考核机制，提高组建医联体积极性，促进医联体稳步发展。

3.4 加强医联体管理，切实发挥医联体作用

面对政府对医联体发展的高位推动，部分地方出现了为组建医联体而组建医联体的形式主义，出现了签而不约、约而不执行的情况。这种情况的出现，除了部分是因为当地大政策环境不完善对医联体造成的影响外，还有部分是因为医联体内部管理机制欠完善，大家都摸着石头过河，没有可拷贝的蓝本，无法很快建立起行之有效的管理制度。医联体属于新生事物，建议以核心医院牵头，探索医联体管理办法，制定相关制度，包括人才培养、薪酬分配、激励、考核监督、走访、双向转诊等制度，让医联体真正“活动”起来，真正发挥作用。