精细解剖预防腹腔镜胆囊切除并发症的临床观察

陈新岐+李瑞平+李力波+蔡永昌

【摘要】 目的 探讨精细解剖预防腹腔镜胆囊切除并发症的临床价值。方法 回顾性分析158例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料， 全部患者术中均采用精细解剖的方法， 统计患者的手术时间、手术并发症情况及住院时间等。结果 158例患者均获手术成功， 手术时间（70.8±26.1）min， 住院时间（4.2±2.7）d。其中2例术中发现为Mirizzi综合征， 局部粘连严重， 解剖不清， 中转开腹；其余156例患者全腔镜完成， 三孔法93例， 四孔法63例。放置腹腔引流管42例， 其中1例术中胆囊床大出血， 考虑肝中静脉分支损伤， 腔镜下用4/0血管缝线缝扎止血， 未中转开腹；其余患者无胆管损伤及术后胆漏、出血等并发症发生。随访3～26个月， 患者无肝功能异常、胆管狭窄等。结论 精细解剖可有效预防腹腔镜胆囊切除术相关并发症， 值得临床推广。

【关键词】 精细解剖；腹腔镜胆囊切除术；并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.06.009

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of fine anatomy in the prevention of complications of laparoscopic cholecystectomy. Methods The clinical data of 158 patients with laparoscopic cholecystectomy was retrospective analyzed. All patients underwent fine anatomy during operation， and their operative time， operative complications and hospitalization time were statistically analyzed. Results All the 158 cases were successfully operated， with operation time as （70.8±26.1） min， hospitalization time as （4.2±2.7） d. Among them， Mirizzis syndrome was found in 2 cases， with severe local adhesions， unclear anatomy and laparotomy conversion. The other 156 cases were completed by endoscopy， 93 with three-hole method and 63 with four-hole method. Abdominal cavity drainage tube was placed in 42 cases， including 1 case of massive hemorrhage of gallbladder bed during operation， considering hepatic vein branch injury， endoscopic hemostasis with 4/0 suture

and no conversion to laparotomy. The other patients had no bile duct injury， postoperative biliary leakage， bleeding and other complications. After 3～26 months of follow-up， patients have no liver function abnormality and bile duct stricture. Conclusion Fine anatomy can effectively prevent related complications of laparoscopic cholecystectomy， and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Fine anatomy； Laparoscopic cholecystectomy； Complications

腹腔鏡胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）经过30余年的发展已成为治疗胆囊良性疾病的主要方法， 目前国内大部分二级以上医院均可开展。研究报道腹腔镜胆囊切除术的并发症发生率为2.6%～3.9%[1， 2]， 如何预防并发症的发生一直是讨论话题。本科自2014年10月～2017年6月将精细解剖的外科理念应用于腹腔镜胆囊切除术， 取得了良好临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本科自2014年10月～2017年6月收治158例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料， 其中男92例， 女66例， 年龄28～76岁， 平均年龄（46.6±13.1）岁；单纯胆囊炎9例， 结石性胆囊炎102例， 胆囊息肉47例；合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病81例， 腹部有手术史32例。

1. 2 手术方法 全部患者均行腹腔镜胆囊切除术， 术中均采用精细解剖的方法。患者取头高稍左侧位， 采用三孔或者四孔法， 进入腹腔后先确认肝总管、胆囊管、胆总管大概位置。从胆囊壶腹处用电钩仔细分离胆囊三角， 显露胆囊管后， 不急于离断， 沿胆囊管向胆总管侧游离， 直至距胆总管0.5 cm

处， 反复牵拉放松胆囊， 仔细辨认胆囊管、胆总管；用分离钳从胆总管侧向胆囊侧夹确认胆囊管内无结石残留。距胆总管0.5 cm处上2个Hem-o-lock夹， 近端上1个钛夹， 离断胆囊管。胆囊前三角及后三角结合分离脂肪纤维组织， 游离出胆囊动脉， 尽量裸化血管， 胆囊动脉近端上1个Hem-o-lock夹， 用剪刀剪开血管， 确认非变异胆管后， 电凝离断。胆囊浆膜下游离胆囊床， 完成胆囊切除。endprint

2 结果

158例患者均获手术成功， 手术时间（70.8±26.1）min， 住院时间（4.2±2.7）d。其中2例术中发现为Mirizzi综合征， 局部粘连严重， 解剖不清， 中转开腹；其余156例患者全腔镜完成， 三孔法93例， 四孔法63例。放置腹腔引流管42例， 其中1例术中胆囊床大出血， 考虑肝中静脉分支损伤， 腔镜下用4/0血管缝线缝扎止血， 未中转开腹；其余患者无胆管损伤及术后胆漏、出血等并发症发生。随访3～26个月， 患者无肝功能异常、胆管狭窄等。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术的严重并发症主要包括胆管损伤、术中出血及术后胆漏；这些并发症的发生， 多与管道变异， 局部炎症粘连重以及术者经验不足有关系[3]。根据作者的经

验， 在腹腔镜胆囊切除术每个环节都采取精细解剖的外科理念， 可有效防止这些并发症的发生。

3. 1 精细解剖预防胆管损伤 腹腔镜胆囊切除胆管损伤的发生率为0.3%～0.5%[4]， 肝外胆管变异是胆管损伤的主要原因之一。据文献报道肝外胆管变异率为10%～20%[5]， 这些变异主要包括：胆囊管与胆总管并行向下汇合位置低， 胆囊管绕过肝总管在胆总管左侧汇合， 胆囊管汇入右肝管， 副右肝管及迷走胆管的存在。精细解剖要求手术操作开始用电钩贴近胆囊壶腹提起少量脂肪组织离断， 确定每次钩起的组织不含管状结构；分离显露胆囊管后不要急于离断， 采用胆囊前三角和后三角结合游离的方法， 充分暴露胆囊管， 距离胆总管0.5 cm处停止游离， 避免损伤胆总管。离断胆囊管前反复牵拉放松胆囊， 进一步明确胆总管与胆囊管的位置关系。离断胆囊动脉前， 先小心剪开管道， 确认为血管而非胆管。以上精细解剖措施可有效防止胆管损伤。本研究中的所有病例均严格遵循精细解剖方法， 发现2例Mirizzi综合征中转开腹， 无一例胆管损伤， 这表明以上精细解剖的措施可有效防止膽管损伤。

3. 2 精细解剖预防术中出血 腹腔镜胆囊切除术中出血的原因主要包括胆囊动脉及其分支、肝右动脉及胆囊床出

血[6]。胆囊动脉主干及肝右动脉出血多因胆囊三角炎症粘连严重， 局部解剖不清， 手术操作过粗， 大块分离组织引起。作者采用精细解剖的方法， 对于局部炎症水肿严重的病例， 用吸引器头边刮边吸， 显露出管状结构后， 用电钩仔细分离， 骨骼化血管， 确认为胆囊动脉或其分支后， 靠近胆囊将其离断。预防胆囊床出血， 作者认为在分离胆囊床时应在胆囊浆膜下进行， 精细游离， 不宜过深， 胆囊切除后需仔细检查胆囊床有无渗血， 并用电凝棒止血， 必要时可放置止血纱。部分瓷化胆囊切除， 可保留部分胆囊壁于胆囊床， 切除胆囊后， 残留胆囊粘膜电凝处理即可， 避免强行分离导致胆囊床出血。本研究中有1例胆囊床大出血的病例， 为胆囊床电凝止血时操作不够精细， 损伤肝中静脉分支， 作者采取增加操作孔， 小纱球压迫止血后， 4/0血管缝线缝扎止血的方法成功止血， 避免了中转开腹。

3. 3 精细解剖预防胆漏 腹腔镜胆囊切除术后出现胆漏常见原因为肝外胆管损伤， 胆囊床毛细胆管损伤， 胆囊管钛夹或Hem-o-lock夹脱落 [7]。关于精细解剖预防肝外胆管的损伤， 前面已做讨论。胆囊床毛细胆管损伤容易被术者忽视， 胆囊炎症不重， 解剖清晰时， 应严格在胆囊浆膜下游离胆囊床；若炎症较重， 解剖不清， 切勿分离过深， 有学者提出“宁伤胆， 不伤肝的”[8]的原则；精细分离胆囊床， 若发现胆囊和胆囊床间有条索状结构， 要考虑迷走胆管的可能， 尽量避免操作， 必须离断时要处理确切， 必要时用夹子夹闭。胆囊管夹子脱落会引起胆漏， 为此， 作者认为胆囊管残端双重夹闭， 术中操作勿触及夹子， 可防止夹子脱落。

综上所述， 腹腔镜胆囊切除术中精细解剖可有效预防相关并发症的发生， 但切不可盲目自信， 忽视精细解剖而造成严重并发症。

参考文献

[1] 金鑫， 冯利， 赵国海， 等. 腹腔镜胆囊切除术并发症发生率及其影响因素. 中国普通外科杂志， 2013， 22（8）：1053-1056.

[2] 王耀东， 侯森， 时永， 等. 腹腔镜胆囊切除术并发症的临床分析. 中国实用医药， 2016， 11（1）：35-36.

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[4] 周党军， 白凤娇， 韩博强， 等. 腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤相关危险因素. 中华肝胆外科杂志， 2016， 22（9）：614-617.

[5] 马明跃. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的临床分析研究. 昆明医科大学， 2016.

[6] 王世安， 那生， 张新明， 等. 腹腔镜下胆囊切除术并发出血临床观察及预防措施. 中国医药导报， 2012， 9（27）：53-55.

[7] 王春. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因分析及处理. 重庆医学， 2009， 38（12）：1504-1505.

[8] 余同辉， 黄峻松， 黄奕江， 等. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊治体会（附34例报告）. 腹腔镜外科杂志， 2012， 17（11）：845-847.

[收稿日期：2017-10-18]endprint