新医改背景下医疗卫生机构运营质态分析

夏海萍

摘 要：为了缓解群众看病难就医难的问题、不断提高人民健康水平，深化医药卫生体制的改革已经如火如荼地进行了一段时间。综合改革成效如何、实施过程中出现了哪些问题以及如何解决这些问题都值得我们深思，也是今后继续深化改革的重点。

关键词：医改 质态分析 问题 对策

中图分类号：F279.2；R197 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）11-240-02

医改的深化改革覆盖范围广、程度深、从体制与根本上解决看病难看病贵的问题，但“冰冻三尺，非一日之寒”，医改的深化改革需要在改革实践中不断发现问题、解决问题。本文以J省某医院为例，就医改背景下的机构运营质态进行分析。

一、新医改概况及改革要求

在本次公立医院综合医药改革中，该医院按照J省统一部署，药品实行零差率销售，按照“总量控制，结构调整”的原则，以破除“以药养医”机制为关键环节，统筹推进医疗服务价格调整、支付方式改革、医院内部管理等方面的综合改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

二、医院医改推进情况

自从J省城市公立医院医药价格综合改革政策实施以来，该医院按上级统一部署，自2015年10月31日24时起实行药品零差率销售，同步调整部分医疗服务价格。

三、医改前后医院运行情况分析

1.医药价格改革前后医院收入对比分析如下：

从表1可以看出，门诊收入基本持平，略微有所下降。门诊收入受门诊人次和门诊均次费用影响。改革后门诊均次费用略有下降的主要原因在于取消药品加成，其中：

（1）门诊人次对门诊收入的影响=（医药价格改革后门诊人次-医药价格改革前门诊人次）*医药价格改革前门诊均次费用

=（31，328-31，114）*437.12

=9.35万元

（2）门诊均次费用对门诊收入的影响=医药价格改革后门诊人次*（医药价格改革后门诊均次费用-医药价格改革前门诊均次费用）

=31，328*（425.23-437.12）

=-37.25万元

从表2看出，住院收入增长原因主要为住院人次及住院均次费用的增长，其中：

（1）住院人次对门诊收入的影响=（医药价格改革后住院人次-医药价格改革前住院人次）*医药价格改革前住院均次费用

=（1，731-1，417）* 12，064.22

=378.82万元

（2）住院均次费用对住院收入的影响=医药价格改革后住院人次*（医药价格改革后住院均次费用-医药价格改革前住院均次费用）

=1，731*（12，242.75-12，064.22）

=30.90万元

2.医药价格综合改革前后药占比对比分析（见表3）。

分析原因：

医药价格改革后，公立医院药品（中药饮片、医院制剂除外）按零差率销售，药品价格下降，导致药占比的下降。

3.医药价格改革前后人均医疗费用对比分析如下：

（1）门诊分析（见表4）。

分析原因（见表5）。

如表5所示，医药价格改革后，药品实行零差率销售，导致门诊药品收入、门诊药品人均收入均出现下降。

（2）住院分析（见表6）。

分析原因：有关数据显示，医药价格改革后，药品实行零差率销售，住院药品收入、住院药品人均收入均出现下降；住院医疗服务收入、住院医疗服务人均收入增加幅度大于住院药品收入、住院药品人均收入的下降幅度，所以总体住院人均收入呈现上升趋势；住院均次费用有所增长，且与地区GDP增长相适应，主要原因在于体现医疗服务价值的部分住院收费项目价格调增。

四、医改中存在问题

1.财政投入总量少比例低，医院承担差价部分难以完全消化。改革后该医院财政补助收入同比改革前降低1.9个百分点，财政投入仍然总量较少、所占比例也较低。与此同时，由于该医院承担了政府交办的收治任务，而医改实行后，该医院护理费、床位費、诊察费等医疗服务价格提高，但是财政对于政府交办任务所应拨付的医疗经费却没有相应增加，直接造成了医院承担的差价部分难以完全消化。

2.病人的看病负担未能减轻，自付费用有所上升。实行综合改革后，该医院的床位费、护理费和诊察费等有了一定程度的提高，但由于地方政府的医保配套政策未及时跟进，除了门诊诊察费在医保报销中有所体现，其他的如护理费医保报销的比例未有变动，床位费调增幅度高于医保报销定值上涨幅度等，此类因素直接导致部分病人的自付费用不仅没有下降，反而上升，加重了看病负担。

3.分级诊疗尚未实现，双向转诊未落到实处。由于卫生资源配置的现状、各地医保等政策的限制，现还未能实行真正意义上的分级诊疗。按照分级诊疗原则，该医院以收治急性期、重性病人为主，慢性病人转向基层康复。目前，该医院承担了大量慢性患者的门诊复诊配药等诊疗工作，而急性期的、重性病的诊断与治疗有相当一部分停留在基层医院，造成了“重病人上不来、康复病人下不去”，双向转诊不能落到实处。

4.配套政策未能完全落实，改革协同推进不够。随着广大人民群众对身心健康的日渐重视及全民医保的逐步推进，门诊住院病人急剧增加，医院实际开展床位数远远超过上级核定的床位数，还普遍存在加床现象，这就要求医院大量增加医护人员以提供规范优质的医疗服务。但核定的医院人员编制数并未增加。与此同时，作为差额拨款单位，人员实际支出远高于市财政按照编制人数核定的定额拨款，进一步增加了医院的经济负担。目前，取消药品加成只是公立医院改革的突破口和重要内容，由于医院管理体制、补偿机制、价格机制、人事分配、监管机制等方面改革协同推进不够，改革综合效应尚未体现。

五、对策及建议

1.进一步完善政府卫生投入政策，建立财政长效投入机制。加大财政补助力度，对公共卫生机构的基本建设、设备购置、人员经费、公用经费、业务经费及其他经费给予补助。财政部门要及时、合理补助公立医院药品实行零差率销售后的资金缺口，以支撑医院正常运转，保持改革的持续性。改革和完善药品集中采购制度，搞好与省市药品集中采购平台的衔接；建立激励与惩戒并重的有效约束监督机制，促进医疗机构加强运行管理，规范诊疗行为，保证医保基金的合理使用。

2.完善相关医保政策，切实减轻病人经济负担。深入贯彻落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革指导意见》，把支付方式改革放在全民医保改革的关键位置，构建程序简化、流程优化、结算便捷的支付系统，建立完善适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式。强化医保对医疗服务行为的监管，加强医保基金收支预算管理，按序时进度及时支付到位，充分发挥医保支付方式对公立医院改革的支撑作用。

3.有效实施分级诊疗制度，积极推进双向转诊。根据国务院出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》精神，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。目前，卫生主管部门及各级政府要统筹城乡医疗卫生资源配置，提升基层医疗服务能力，合理划分医疗服务区域，健全转诊指导目录和程序，政策宣传引导首诊在基层，有效落实双向转诊和急慢分治制度，引领群众合理就医，确保基层诊疗量占总诊疗量比例明显提升。

4.深化体制改革，增加医疗机构发展活力。坚持公立医院的公益性，探索政事分开、管办分开工作试点。推进人事制度改革，完善考核机制。深化醫院人事分配制度改革，建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。建立人才专项资金，加大医学重点专科、学科建设扶持力度，努力提升医疗机构服务水平。注重系统性、整体性、协同性，通过多方联动，统筹推动综合改革。

参考文献：

[1] 宋平，招琳，向莹君.关于城市医改几个基本问题的思考和建议[J].实用预防医学，2015（01）

[2] 曹灿良.新医改背景下医院财务管理浅析[J].行政事业资产与财务，2017（12）

（作者单位：江苏省复员退伍军人精神病医院 江苏扬州 225003）

（责编：若佳）