美国人为什么前移高血压的诊断标准

许建忠

2017年美国心脏协会（AHA）科学年会上正式发布了美国高血压新指南，指南将高血压定义为≥130/80毫米汞柱，取代以前140/90毫米汞柱的高血压标准。这是继2003年JNC7（美国高血压预防、检测、评价和治疗全国委员会第7次报告）后再次重新定义高血压，迅速引起各界广泛关注和热议。新诊断标准缘何下调？是否也合适中国人群？

这并不是医学界第一次更改高血压的诊断标准，恰恰相反，高血压的标准在历史上几经变更，而且是在逐渐前移，说明人们对高血压的危害性认识在逐步加深。1937年，美國心脏病学之父，AHA创始人之一，Paul Dudley White教授曾认为高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它；1946年，Fried-berg教授在《心脏病学》一书中把轻度高血压定义为血压<200/100毫米汞柱，认为此血压水平无进行降压治疗的必要。直到1959年，人们对高血压的危害性有了较深的认识，世界卫生组织才建议将≥160/95毫米汞柱定义为高血压，并在全球推广。1987年又提出了临界高血压的概念，指血压在140～159/90～94毫米汞柱的人群。1998年第七届世界卫生组织/国际高血压联盟的高血压大会上，各国专家一致同意取消“临界高血压”，将血压≥140/90毫米汞注定义为高血压，并建议开始药物治疗。2003年JNC7虽然提出了高血压前期的概念，但并未对高血压诊断标准作修改。而《2010中国高血压防治指南》及《2013欧洲高血压指南》均沿用了≥140/90毫米汞柱为高血压的诊断标准。

本次高血压诊断标准下调后，美国成年人高血压患病率将从过去的31.9%上升至45.9%，患病人数由0.72亿上升至1.03亿。那么美国人为什么前移高血压的诊断标准呢？

首先，以≥140/90毫米汞柱为高血压的诊断标准，美国高血压控制率目前已经达到70%，凯撒医疗集团的高血压控制率甚至达到了90%，因此新指南把高血压诊断界值进一步降低。这种早期积极的血压管理，对美国社会进一步降低高血压所导致的靶器官损害和心脑血管疾病的发生具有一定的意义。其次，该指南的修订同时也基于一些重要的研究，如SPRINT试验和《美国医学会杂志》（JAMA）上的荟萃分析及流行病学资料。流行病学资料显示，血压从115/75毫米汞柱起，每升高20/10毫米汞柱，心血管发病的危险性增加一倍；而2016年的SPRINT研究显示，将收缩压降至120毫米汞柱，仍有心血管获益。

高血压诊断标准的前移会使患者增多，会不会因此而增加社会和家庭的医疗负担呢？新指南也明确指出，未来10年心血管病风险≥10%的患者，血压≥130/80毫米汞柱考虑使用降压药物；而未来10年心血管病风险<10%的患者，建议采用改善生活方式的干预措施来控制血压，当血压≥140/90毫米汞柱才考虑药物治疗。所以，虽然高血压患者增加了，需要服药降压的高血压患者增加并不明显。所以本次美国诊断标准下调，并不是刻意扩大高血压人群，刻意扩大需要服药的人群，应该是着重于提高医生及患者对于血压管理的警惕性。新指南中，药物治疗理念是以患者未来10年心血管风险来决策的，对于风险并不高的患者，还是强调以减盐、运动、减肥、戒烟、限酒等生活方式的干预为主，切不可因诊断标准下调，即将药物治疗匆忙、广泛地铺开。

高血压诊断标准的变化牵一发而动全身，140/90毫米汞柱的高血压标准虽然是目前广泛采用的，但实际上其应用也就19年的时间而已。本次诊断标准的变化不仅对医疗界、患者，而且对保险业、药企均会带来不同程度的影响。由于高血压是心脑血管疾病重要的危险因素，是导致最后死亡的第二大危险因素，诊断前移后，原来130～139/80～89毫米汞柱这部分人群，购买医疗保险应该会多支出保险费用，美国的医疗保险业估计将因为这个标准而做重大修改。对这个消息最持积极态度的无疑是美国的药企，血压诊断标准的前移，显然会扩大高血压患者群体，这对美国医药企业来说是一个拓展市场的机会。

那么这样的诊断标准是否适合中国呢？我国是高血压大国，以140/90毫米汞柱为切点，目前我国高血压的人数有近3亿；按新标准的话，我国将有超过5亿以上成年人戴上高血压的帽子。近年来，我国高血压防治工作取得了显著成绩，但当前的高血压防治现状仍不尽如人意，知晓率、治疗率仍很低，治疗达标率不到30%。借鉴新版美国高血压指南的积极态度，将高血压的防线前移，通过多种形式加强社会各群体对管理血压必要性的认识，无疑有助于进一步提高我国高血压的防治水平。但对于目前140/90毫米汞柱标准仅有30%不到控制率，在我国将诊断标准前移还没有现实意义。而且就我国目前有限的医疗资源，盲目跟风，标准前移，扩大高血压的人数也是不切实际的。对于国外的指南，某些观点可以借鉴，但绝对不能盲从。只有中国指南充分考虑了我国的实际情况与临床研究证据，因而最适合我国高血压的防治。

今年，2018版《中国高血压防治指南》将在原有指南基础上进行修订，以我国近年来高血压大规模随机临床试验为依据，并参考国内外有关研究进展。目前我国没有新的证据来推翻既往诊断标准，因此我国高血压诊断标准预计不会下调，仍将保持140/90毫米汞柱的诊断标准。

美国新版高血压指南

1.诊断标准

血压大于或等于130/80毫米汞柱为高血压。剔除此前的标准：≥140/90毫米汞柱。

血压升高：收缩压120～129毫米汞柱，舒张压大于80毫米汞柱。

1级高血压：收缩压130～139毫米汞柱，舒张压80～89毫米汞柱。

2级高血压：≥140/90毫米汞柱。

2.降压目标及建议

正常血压人群：保持健康生活方式，至少每年体检一次。

血压升高人群：改善生活方式，如规律作息、科学饮食、合理运动、避免喝酒等，3～6月重新评估。

1级高血压人群：采用改善生活方式与药物治疗相结合的干预方式控制血压。心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80毫米汞柱；若10年心血管病危险小于10%，也应该把血压降至130/80毫米汞柱以下。稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值应为130/80毫米汞柱。endprint