认识卡尔曼综合征

罗勤

“医生，麻烦您看看我儿子，都16岁了，身高连一米六都不到！”小潘在妈妈的陪同下，来到武汉市同济医院内分泌科诊室。小潘的爸爸身高一米八三，妈妈的身高也超过一米六，原本他们觉得儿子起码能长到一米八，但眼看着儿子一年年长大，身高却始终没有超过一米六。焦急的家人便带儿子来医院做检查。

接诊的胡医师看了看小潘，一般男孩子到了16岁，男性特征已经比较明显，都开始长胡子，可是这个男孩皮肤白皙，脸上一根胡须都没有，个子也比同龄男孩矮一些。他建议小潘去做了磁共振检查，发现小潘的脑垂体偏小，脑垂体受损或发育不良。

体格检查发现，小潘的阴茎完全没有发育，和三四岁的幼儿差不多大，阴茎只有两厘米长，睾丸容积只有两三毫升。而正常16岁男孩的阴茎一般有八九厘米长，睾丸容积在15毫升左右。而且小潘阴茎周围的皮肤白皙，没有黑色素沉淀，也没有长阴毛。

追问后才发现，原来小潘对自己的身体异常羞于启齿，他很害怕别人发现自己的“秘密”，因此平时在学校，他总不愿和同学一起去厕所，小便时也躲得远远的，更不愿意和他人一起洗澡。因此，他的性格一直很内向自卑。

做完检查后，胡医生用布将小潘的眼睛蒙上，取来醋、酒精和酱油让他一个个去嗅。意外的是，小潘居然无法分辨出气味。接着，医生又为小潘化验了睾酮（T）、促间质细胞刺激素（LH）及生精刺激素（FSH）水平，均明显偏低，结合之前的头颅磁共振检查，最后诊断小潘患的是一种比较罕见的卡尔曼综合征。

下丘脑-垂体-性腺轴障碍

人体内分泌系统有下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴三大分支系统。由此可见，下丘脑和垂体可以说是人体内分泌的控制中心，而下丘脑-垂体-性腺轴是控制人体性激素分泌的分支。

性腺轴十分重要，人间的悲喜剧正是它一手造成。轴上有三个性腺腺体，包括下丘脑、垂体、睾丸或卵巢。儿时它们蛰伏不动，人们不能感知它们的存在。青春期时它开始活动了。开始，丘脑下部解除了对垂体的抑制，脉冲式分泌促性腺激素释放激素（GnRH）；在GnRH刺激下，垂体开始分泌促性腺激素LH和FSH。LH在女性称为促黄体生成激素，在男性则称间质细胞刺激素；FSH在女性称为促卵泡刺激素，在男性则称为生精刺激素或雄激素合成蛋白刺激素。男性LH和FSH，在胎儿时期能促进性及生殖器官的分化与发育；在幼、少儿时期能促进性器官的成长与发育；在青春期则能促进生殖器官的成熟，促进第二性征如胡须、喉结的出现，同时又有对性行为的启动与调节作用，激发性欲与维持性功能。

在LH刺激下，睾丸分泌雄性激素（T，睾酮）。正常成人的睾酮主要来自睾丸间质细胞，仅5%由肾上腺皮质产生。而FSH主要調节生精功能。睾酮（T）是维持男性正常的性欲必要的激素，同时可以促进骨骼和肌肉的发育，这就是为什么男性的体格要比女性宽大的原因，也是男性的性欲比女性要强的原因，因为男性体内的睾酮比女性要高很多。

血中睾酮浓度随昼夜时间不同变化较大。如睾酮明显增高，多伴有性欲亢进。正常情况下，血中睾酮（T）含量对下丘脑和垂体存在有正、负反馈作用。血中睾酮浓度过高，可抑制下丘脑促性腺释放激素（GnRH）和垂体间质细胞刺激素（LH）的分泌，这种抑制称为负反馈抑制；若血中睾酮（T）含量过低，又会使促性腺释放激素（GnRH）和LH分泌增加，这种促进作用叫正反馈作用。因此，由于下丘脑-垂体-性腺轴的正负反馈作用，可维持血中睾酮（T）浓度相对稳定和生精功能正常进行。

如果这个轴内任何一个部位，如下丘脑、垂体睾丸发生功能紊乱或疾病，都会影响到人体性激素的分泌，出现一系列不同的临床病症。

卡尔曼综合征患者由于下丘脑-垂体-性腺轴障碍，下丘脑不能正常分泌GnRH，致使脑垂体分泌促LH和FSH减少，最终导致睾丸分泌睾酮（T）减少，进而引起性腺功能减退。男患者临床表现为青春期雄激素水平低下，无第二性征发育，内外生殖器为幼稚状态。无胡须、腋毛、阴毛，无变声，阴茎短小、睾丸小、少精或无精；女患者青春期雌孕激素水平低下，乳房不发育，无腋毛、阴毛，无月经初潮。少部分患者合并唇裂、腭裂、隐睾、耳聋、色盲，腹部B超检查显示肾脏形态异常或独肾，嗅神经核磁共振显像表现为嗅球发育差或缺失；少数患者伴有先天性心脏病等；极少数患者伴有银屑病、癫痫或智力不全。

大多数患者进入青春期后才被发现患有该病。患者十五六岁时仍然没有明显的发育出现，尤其是第二性征不明显，不能完成男孩到男人、女孩到女人的蜕变。

卡尔曼综合征是可以治愈的

卡尔曼综合征可以来自父母遗传，也可由于胚胎时期出现基因突变而首发。这种病的原因是染色体中某个基因有缺陷，使得嗅觉神经和促性腺激素神经元均发育不良，影响嗅觉和第二性征的发育。欧美国家统计发现，其男性发病率约为1/10 000，女性发病率约为1/40 000，我国尚无对此病的发病率的调查。

研究表明，卡尔曼综合征患者的染色体是正常的（46，XY），也就是说它虽然和克氏综合征一样会出现睾丸较小等症状，但是它是可以治愈的。克氏综合征多一条染色体，一般是（47，XY），所以是不能治愈的。如果要生育，需要进行辅助，比如说经睾丸活检以后，有精子可以做试管婴儿；如果没有精子，只能做人工授精。卡尔曼综合征的男性患者并非完全没有发育，只是在发育水平上与正常男性相比略低，因而可以通过药物促进性腺发育，有50%的患者可以通过治疗重新获得生育能力。但是对嗅觉神经的损伤是不可逆的，无法再复原了。

传统治疗方法是直接性激素治疗和促性腺激素治疗。直接性激素治疗相当于代替睾丸或卵巢的工作，适用于暂无生育需求患者，能够促进第二性征发育，维持正常性功能、体脂成分、骨密度，但患者不能恢复生育能力。促性腺激素治疗相当于代替脑垂体的工作，虽然个别患者能够达到生育的目的，但多数患者也不能恢复生育能力。此外，这一治疗方案容易产生抗药性，用一段时间药物就没效果了。因此对于迫切希望生育的卡尔曼综合征患者，促性腺激素治疗并不是最佳选择。

目前，GnRH脉冲泵（也称GnRH泵、垂体泵、垂体激素泵、垂体激素输液泵、激素泵、性腺泵等）是最好方法。由于正常人的下丘脑以一定的脉冲输出GnRH，而卡尔曼综合征患者正是GnRH生成缺失或低下才导致患病。GnRH脉冲泵通过定时定量地将外源性GnRH类似物（戈那瑞林）脉冲式输入皮下，完全模拟了GnRH的脉冲释放，从而刺激脑垂体分泌促间质细胞生成素（LH）和生精刺激素（FSH），促进并维持患者第二性征发育，恢复生育能力。最终使患者获得与正常人完全相同的生育能力。

在医生指导下，小潘已经使用PH202垂体激素泵将近一年了，目前已经基本具备的成熟男性的外貌特征，胡子慢慢的变粗变硬，声音和面容也越来越男性化。小潘对未来充满了自信地说：“我一定好好学习，以后好好工作，希望将来能够正常的结婚生子，完成一个男人应该承担的责任。”endprint