代谢综合征与睡眠呼吸暂停综合征的相关关系探讨

钟棋榕 杜秀芳

【摘要】睡眠呼吸暂停综合征与代谢紊乱密切相关，且独立于肥胖及年龄等因素。目前各学科对各代谢紊乱疾病的发病机制、流行病学已经有了比较深入的研究，而代谢紊乱对睡眠呼吸的危害有待我们继续探究。本文对OSAHS及代谢综合症的定义、诊断、发病机制、相互关系及治疗进行综述。

【关键词】睡眠呼吸暂停综合征代谢综合症;肥胖：CPAP

1 0SAHS定义

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。睡眠过程中上气道阻塞，口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降>=90%）持续时间>=lOs，但同时胸腹式呼吸运动仍存在。低通气常导致血氧饱和度下降等一系列低氧血症甚至高碳酸血症表现，主要表现为睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低>一30%，并伴有血氧饱和度下降>=4%，持续时间>=lOs，或者睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低>=50%，并伴有血氧饱和度下降>=4%。临床上可表现为打鼾，且鼾声不规律，患者自觉憋气，甚至反复被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起头痛、头晕和口咽干燥等一系列症候群[1]，直接影响生活质量。上气道塌陷将导致阻塞性呼吸事件的发生，同时通过评估上呼吸道塌陷的程度可预测OSAS严重程度[2]，这些阻塞性呼吸事件和间歇性低氧血症通常引起皮质微量元素和氧饱和度降低，导致睡眠中断，神经系统过度补偿，交感神经活性增加。目前，各国的睡眠呼吸暂停综合征患病率调查显示女性约3.1%，男性约6.1%[3，4]，尽管国内BMI水平较低，但患病率与国外并无太大差异[5-8]，非肥胖相关危险因素同样值得重视。

2 0SAHS与代谢综合症

2.1 MetS定义

代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿病）、高血压以及血脂异常（高TG血症、低HDL-C血症）集结发病的临床征候群，特点是机体代谢上相互关联的危险因素在同一个体的组合。目前，国际上有关代谢综合征仍没有统一的诊断标准，2009年由国际糖尿病联合会（IDF）和美国心脏学会、美国国家卫生研究院、美国心肺血研究所（AHA/NIH/NHLBI）共同推荐的更新ATPP III标准是当今世界上最广泛认可和使用的，但其数据主要来源于美国人群，作为代谢综合征的核心指标一一肥胖，尤其是中心型肥胖的诊断标准与国人不相同。基于我国人群的研究证据，2016年中国成人血脂异常防治指南制定出适合我国的代谢综合征诊断标准。2016年中国成人血脂异常防治指南建议的代谢综合症诊断标准为具备以下3项或更多项：（l）中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm; （2）高血糖：空腹血糖> 6.10 mmol/L（IIO mg/dl）或糖负荷后2h血糖≥7.80 mmol/L（140 mg/dl）及（或）己确诊为糖尿病并治疗者;（3）高血压：血压≥130/85 mmHg和（或）己确诊为高血压并治疗者; （4）空腹TG≥1.7mmol/L（150 mg/dl）; （5）空腹HDL-C<1.0mmol/L（40 mg/dl）[9]。

2.2 0SAHS与肥胖关系

肥胖被公认为是OSA最确定的危险因素，也是唯一可逆的因素。WHO将肥胖分级为：正常（BMI 18.5-24.9）、超重（BMI 25.0-29.9）、肥胖（BMI>30.0）。近年來，肥胖的发病率一直增加，美国成年人2013-2014年间调查中，调整肥胖（体重指数>30）患病率男性为35.0%，女性为40.4%。三级肥胖（体重指数>40）的相应值为男性为5.5%，女性为9.9[10]。一份1993年至2009年的调查显示，男性超重率从8.0%增加到17.1% （P< 0.05）<0.001）和女性中I0.7%至14.4% （P<0.001）;普通肥胖患病率从男性2.9%上升到11.4% （P <0.001），女性从5.0%上升到10.1% （P <0.001）[11]。肥胖与睡眠呼吸暂停综合征有着共同的机制，包括炎症激活、氧化应激和交感神经活动增加，两者可能相互作用并加重其有害后果[12]。研究表明，任何体型测量结果增加1-SD，均将提高睡眠呼吸低通气指数上升风险[13]，伴有内脏脂肪增加的中心性肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征关系更为密切[14]。肥胖通过体脂增加对咽部软骨及肺容积产生的力学效应增加咽部塌陷，并通过中枢神经系统作用的信号蛋白（细胞因子）影响气道的神经肌肉控制[2]。肥胖与睡眠呼吸暂停综合症的严重程度密切相关，其中，区域脂肪的分布比（包括颈部与腰围的脂肪百分比比值）可以更准确地预估OSAS的风险[14]。

2.3 0SAHS与血压关系

OSAHS与高血压均是目前广泛存在的慢性疾病，两者在流行病学、发展机制等方面有着相关性并相互影响，随着患病率的上升及对人们身体健康危害的日益加重，越来越多的学者关注到两者的关系上来。OSAHS己被广泛认为是高血压发展的危险因素，目前研究发现OSAHS引起血压升高机制主要与夜间间歇性缺氧相关，表现为以下几点： （1）睡眠中间歇性缺氧直接激活颈动脉化学感受器，引起白天交感神经缩血管活性过度增加，结合过氧化物离子的过量产生和对阻力血管的炎症作用并损伤内皮功能导致血压进一步上升[15];（2） OSAS诱导的反复的缺氧一复氧循环类似于缺血一再灌注损伤，加重内皮受损;（3） OSAS直接诱导负压胸腔内压力，并减少肺弹力受体刺激，显著增加了高血压靶器官的损害。

OSAHS与顽固性高血压关系密切，大多数顽固性高血压患者患有OSAHS，OSAHS高血压患者血压正常节律被破坏，非杓型昼夜血压变异度增加，主要表现为夜间和晨间血压显著增高，增加心血管事件发生的风险。CPAP是目前中度至重度OSAHS高血压患者的一线治疗方式，可以降低动态血压水平，据报道，CPAP的降血压效果以降低夜间血压及舒张压为特点[16-18]，但存在个体差异，也有研究显示CPAP对于顽固性高血压及中重度OSAS的临床及动态血压没有显著影响[19]，相关机制仍有待继续深入研究。

2.4 0SAHS与血糖关系

众多研究表明，OSAHS是糖代谢异常的独立危险因素之一，OSAHS人群糖尿病患病率也在逐年上升，国内研究显示，OSAHS患者发生糖代谢异常的风险是普通人群的2.44倍[20]。目前国内外对于OSAHS与胰岛素抵抗发生的相关机制尚不是否明确，OSA的低氧应激可能激活下丘脑一垂体一肾上腺（HPA）轴，提高皮质醇水平，并可能促成胰岛素抵抗。缺氧应激和睡眠中断可潜在地损害体内葡萄糖平衡，引起糖代谢异常及胰岛β细胞代偿功能减退[21]。国外流行病学研究报道，OGTT期间空腹基础血糖水平、HOMA指数或血糖水平随OSA夜间低氧血症程度而升高。同时，睡眠障碍的发生可降低葡萄糖清除率、葡萄糖利用率及胰岛素对葡萄糖的反应[15]。

2.5 0SAHS与血脂关系

血脂质谱包括总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL），高密度脂蛋白胆固醇（HDL）和甘油三酯（TG）。较多报道显示在OSAHS人群中，以甘油三酯升高及高密度脂蛋白减低的现象多见[22，25]。尽管OSA和血脂异常的明确因果关系尚未得到证实，但越来越多的证据表明，血脂异常与慢性间歇性低氧是独立相关，并且可能是通过脂质过氧化及交感神经功能障碍产生硬脂酰辅酶A、去饱和酶一l、活性氧簇引起血脂异常。同时，细胞因子在动脉粥样硬化形成中起到关键作用，白介素一l可以改变血管内皮细胞的LDL与胆固醇代谢。进一步证实OSAHS对心血管的危害。

3 0SAHS的治疗进展

目前研究表明，OSAHS的治療包括手术和非手术治疗，手术治疗包括扁桃体、腺样体切除术、鼻腔手术、舌成形术、腭垂、腭、咽成形术、正颌外科治疗等，可通过减轻和消除气道阻塞，防止气道软组织塌陷。而非手术治疗在于控制危险因素包括减重、侧卧、戒烟、戒酒及佩戴口型矫正器可对控制OSAHS的进展起到一定作用，但据悉口型矫正器只是治疗单纯鼾症的主要手段或OSAHS非外科治疗的重要辅助手段之一，但对中重度OSAHS患者无效。目前治疗中重度OSAHS最有效的治疗方法是经鼻持续气道正压呼吸（CPAP），虽然有效性仍有争议，仍有大部分患者通过CPAP治疗，在改善低氧血症的同时，改善血压、血脂及胰岛素抵抗方面达到较为满意的治疗效果[24]。

4 小结和展望

睡眠呼吸暂停综合症与代谢紊乱各个途径关系密切，本文通过对OSAHS及代谢综合症从定义、诊断及相互关系、治疗上进行分析，进一步表明目前控制OSAHS及其危险因素的必要性，希望人们对于OSAHS予以更高的关注，同时更多地探讨研究OSAHS，为日后提供更有效的控制治疗方案。

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