焦点解决短期心理治疗在强迫症治疗中的可行性分析

吕豪 万爱兰 刘传建 戴翀

〔摘要〕焦点解决短期疗法不以病理性视角分析问题，而是以当事人的未来为导向，强调正向的、目标的、行动导向的积极观点，寻求问题的解决之道，是一种全新的治疗视角。本文尝试从焦点解决疗法的角度探讨如何治疗强迫症，对强迫症心理治疗进行理论性探讨，为后期相关研究奠定基础。

〔关键词〕焦点解决短期疗法；强迫症；心理干预

〔中图分类号〕 G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2018）07-048-04

焦点解决短期心理治疗（Solu-tion-focused Brief Therapy，SFBT）是由美国心理学家沙泽尔（Shazer）及其妻子茵素金·伯格（Insoo Kim Berg）于20世纪80年代提出的一种心理咨询及治疗模式。它采取后现代主义及社会建构的理论取向，是后现代心理治疗范式的典型代表[1]。其核心观点在于采用目标导向方法寻求问题解决，具有周期短、时效好、易操作等特点[2]。经过三十多年的发展，该理论日渐成熟，被广泛应用于解决各种心理及行为问题。

一、焦点解决短期心理治疗

（一）理论基础

焦点解决短期心理治疗的理论基础[3]包括社会建构心理学、系统平衡论和认识—情绪—行为交互作用理论。

1.社会建构理论

SFBT深受社会建构论的影响，主要表现在以下几个方面。一是个体的心理问题或疾病是由于社会建构所导致的。社会建构论重视人的社会属性，强调个体所存在的社会文化系统对人的思想及行为的影响，认为心理“异常”并没有统一的标准，只是由于不同的主体在不同的社会文化下协商构建而形成的，是人们创造出来的。二是SFBT的重点在于对事件意义及关系的建构。每个人都生活在一个主观建构的意义世界中，个体的世界观、人生观及价值观不同，会对建构的“现实”赋予不同的意义。当一个人与社会主流存在偏差，甚至冲突时，就会产生心理及行为问题。SFBT强调来访者自身采取另一种建构方式，并且从事件的正向意义出发，积极思考事件背后的正向功能，赋予事件以新的意义解释。意义是个体与客观世界相互作用时所产生的一种关系，当个体建构一种新的意义后，就改变了原先的关系。

2.系统平衡理论

伯格是韩裔，东方太极哲学的思想对其影响很深，她将阴阳太极动力性系统中“变”的思想引入到焦点咨询中，认为人的心理是一个阴阳平衡的系统，把“太极阴阳双鱼图”中的黑色区域（阴）视为個体问题发生时的状况，白色区域（阳）视为个体问题不发生的状况，黑白区域是相生相克、互相转化的。传统心理咨询十分重视问题发生的原因，即从黑色区域着手，找到原因从而解决问题。而SFBT主张从个体问题不发生时的“例外”（白色区域）着手，使来访者关注自身的正向、积极的方面，探讨问题不发生时的情形，从而使白色区域的面积不断扩大，黑色区域的面积随之缩小，人的心理系统发生改变，问题得以解决[4]。这正体现了系统平衡的辩证思想。

3.认知-情绪-行为交互作用论

认知、情绪、行为三者之间是相互影响，相互作用的。人的认知过程决定产生相应的情绪及行为反应，反过来，情绪及行为的变化也会使认知发生改变。当三者关系不和谐时，人便会出现相应的心理及行为问题。因此，心理咨询和治疗的关键就在于构建三者之间的协调的关系，形成良性循环。SFBT疗法便是将人的行为作为着眼点，使来访者更加关注自身的正面、积极的行为，进而使个体认知及情绪产生正向变化，将三者原先的恶性循环转变为良性循环，促使个体心理的健康成长。

（二）基本观点

SFBT疗法十分强调系统观和建构观，强调正向的、朝着未来的、目标导向的积极观点。基本治疗理念可以概括为以下三个方面[5]。

1.来访者是自身问题的专家，拥有解决自身问题的资源和潜能

SFBT疗法认为，每个个体内在都蕴含着巨大的能量，具有解决自身问题的能力，个体出现问题，只是暂时未能找到解决问题的合适方法，焦点咨询师需要引导来访者积极发现改变的线索，引导来访者运用自己的成功经验促使改变持续发生，进而使问题得以解决。社会建构主义认为，每个个体由于自身的生活经验不同，拥有着处理问题的不同方式及资源，对改变所赋予的意义也是不同的。因此，焦点咨询师在引导的过程中，需要根据每个来访者的个性特点和面临的问题情境，发掘来访者的资源和优势，因人而异，采用不同模式进行干预。

2.正向思考，由“例外”促成问题的解决

SFBT疗法认为个体自身的关注内容会影响其情绪状态、行为方式及问题解决的效能。如果个体将关注点集中在积极的、问题解决的成功经验方面时，就越能促使个体朝健康的方向改变；如果个体将关注点集中在消极的、问题的不断描述上时，就只能陷入无尽的痛苦和无助中。因此，焦点解决疗法十分强调当事人的正向力量和成功经验，通过采用目标导向，而非传统的问题导向的模式来促使个体自身问题的解决。当然，强调正向思考并不意味着忽视问题，而是通过增加积极的、正向的白色区域来减少黑色区域，增加问题解决的可能性。同时，SFBT疗法认为个体不会每时每刻都处于问题的困境当中，总会有“例外”的情况，即问题不发生时，或当事人曾经朝着问题解决方向努力时，或问题情境出现阶段性改善时的情况等。这些例外经常会被来访者忽视，而咨询师要做的就是通过引导来访者学习借鉴“例外”发生的经验或做法，促使问题解决。

3.骨牌效应：小改变可以带动大改变

这充分体现了系统观的思想，即在一个动力系统当中，一个小的变化将会带动这个系统的连锁变化。SFBT疗法十分强调个体细小的变化，重视微小改变的累积效应，当变化累积到一定的程度，量变形成质变的时候，个体系统将会发生质变，问题就会得以解决。因此，焦点咨询师要引导来访者意识到小改变的存在，明确小改变的意义，推动小改变的发生及发展，增加来访者的成功经验，增强当事人改变的信心，进而使来访者能面对更大的问题，促进个体问题困境的改善。

二、强迫症

强迫症是精神科常见的一组以无法控制、反复出现的强迫观念和（或）强迫行为为主要特点的难治性精神障碍。[6]在一般人群中，强迫症的终身患病率为2%～3%[7]。

在美国，强迫症是继抑郁症、物质滥用和恐惧症后，在精神疾病中排列第4位的疾病。强迫症的临床特点为起病早，病程多迁延，个体多出现认知障碍及行为障碍。患者拥有正常的自知力，一些想法或行为会反复侵入患者的脑海或日常生活中，患者自感这些想法和行为没有任何意义，想通过意志极力克服，却无法消除，强烈的矛盾冲突使患者处于巨大的担忧和焦虑不安中，给患者的日常工作、学习、生活带来了诸多不良影响，使患者的社会功能和生活质量受到了极大影响。

“生物-心理-社会”的现代医学模式认为，应该从生物、心理、社会三个方面全面综合地认识人的健康和疾病。近年来，学者们认为强迫症的病因是由自身的生物学基础、心理人格缺陷以及社会生活事件三个方面所导致。因此，目前国内临床上常用的有效治疗强迫症的方法主要是药物治疗和心理治疗相结合。虽然药物治疗在临床应用中能够产生一定的成效，但患者的社会功能恢复状况不尽如人意，生活质量也未得到明显改善。药物停止使用后，病症易复发。因此，需要加强心理治疗的辅助作用[8]。

三、从焦点解决疗法的角度看待强迫症

（一）强迫症患者的自我建构

强迫症患者普遍存在非黑即白、非此即彼的极端思维模式。他们对日常生活中的一些现象或事件的评价经常持非好即坏的态度，要么全“好”，要么全“坏”，没有中间状态可言。“如果我不完美，就意味着我不行”“如果我有错误，我就是个失败者”“如果事情没有像我计划的那样发展，那就一定会有不好的结果。”以上都是这种思维模式的典型表达。他们极具完美主义倾向，追求事物的尽善尽美，对自身有较高要求，自我批评和怀疑度高，内心无法容忍事件中出现“坏”的状况，一旦出现，就容易悲观地推测事件将会朝不良的方向发展，情绪变得糟糕至极，同时内心焦虑不安。此时，患者便极力克服排除这种念头，关注点完全放在事件的消极方面，完全忽视了积极方面，结果就会陷入越排斥越无法控制的不良循环中[9]。SFBT疗法着眼点在于重新建构患者对事件的看法和解释，让患者结合自身的经验，采用另一种积极的建构方式，转变极端、悲观的思维模式，关注问题的积极方面，赋予事件以新的解释，打破原先只关注问题情境的消极方面的恶性循环，从而改变原先不良的關系系统，促进问题的解决。

（二） 强迫症患者的认知—行为—情绪交互作用

在人类日常生活中，某种想法重复出现是大多数个体会遇到的正常现象。个体在解决问题时，反复思考和反复改变也是一种适应性反应。而强迫症患者会对这种重复的想法及行为赋予错误认知和负性评价，他们认为这些想法或行为是不正常的，不该进入大脑中，于是会极力对抗，企图摆脱这种状况，但是这种不适宜的注意策略反而强化个体想法及行为的强迫性闯入，激发个体担忧、焦虑及抑郁的情绪，形成“越排斥—越重复—越焦虑—越排斥”的恶性循环。强迫症患者正是由于不合理甚至病理的认知，导致不适宜的情绪体验及行为反应，而这些不良的情绪和行为又会对认知产生反作用，认知、情绪及行为三者关系在个体的动力系统中极不协调，心理咨询的目的在于构建知情意三者的良性循环。

SFBT疗法重视行为对认知及情绪的影响，通过找到问题不发生时的“例外”，鼓励患者增加“例外”行为发生的可能性及持续性，与具身认知所倡导的理念相类似，通过身体行为的变化，改变个体错误认知，改善负性情绪体验，使三者的关系和谐统一。

四、从焦点解决疗法的角度治疗强迫症

（一） 给患者树立信心，使其相信自身拥有解决问题的资源和潜能

强迫症患者往往自信水平低，并且容易有消极、悲观的情绪，常存在过分概括化和糟糕至极的非理性信念，患者内心能量严重不足。SFBT疗法核心治疗理念之一就是赋予患者能量，增强患者的自信心，让患者相信每个人本身都拥有力量和资源来解决自己的困境。可采用正常化技术，即焦点咨询师引导来访者采用一般化的视角来看待问题情境，将当事人认为严重的、不符合常理的，而实际却并非十分严重、符合常理的问题进行去病理化处理，让来访者认识到自己并非异类，问题并非不能改变，从而帮助来访者排解内心恐惧、焦虑的情绪，接纳现状，增加自身改变现状的勇气和信心。如，某些强迫症患者要求自己必须集中注意力，不能关注无关的事物，结果是越想集中，越不能集中；要求自己不能有任何“不道德的观念”，否则，就无法原谅自己，结果越控制不去想，反而想得越多。这就需要咨询师通过正常化技术，让当事人认识到注意力分散、不合适的观念等情境，大部分人都可能会遇到，给予患者一定的支持与理解，去除当事人病理化认知，缓解焦虑、紧张及担忧，接纳自身的现状，相信自己拥有改变现状的潜能。

（二）例外询问

凡事皆有例外，即不存在问题情境的时刻，或者通过自身努力，问题得以改善的时刻。同样，强迫症患者不可能时时刻刻一直处在强迫思维或行为中，总会有症状没有出现的时刻，或者当强迫症状出现时，通过自身努力症状得以缓解的时刻。只是这些“例外”常常被当事人忽略，忽略自身拥有改变的能力和资源。因此，来访者需要焦点咨询师协助，找到“例外”，焦点咨询师可通过询问“强迫症状什么时候不会出现，你当时是怎么做的？”或“你曾经做过哪些努力，强迫症状得以缓解？”等类似的问题，引导当事人认识到症状未出现或得以缓解时，自身所处的情境和所做的努力，问题解决的资源及成功经验也许就在其中。如，有些强迫症患者根据自身强迫症状出现的频率，设置闹铃来阻断出现强迫的观念和行为，使得症状得到一定的缓解，但情绪上会有焦虑不安感。针对此种情况，咨询师需要对当事人予以肯定、鼓励及支持，营造乐观积极的气氛。针对当事人出现焦虑不安的情绪，可采取冥想或腹式深呼吸的方法来缓解焦虑情绪，促进问题困境的解决。

（三）小改变引起大改变，重视最初迹象

改变是痛苦并且困难的，有的患者可能本身缺乏改变的信心，无法迈出第一步。因此，SFBT疗法十分重视当事人最先出现的改变迹象或所做的改变目标，具体可采用刻度化询问技术提问：“你想要达到的最好状态是10分，最不好的状态是1分，你给自己目前的状态打几分？你需要做怎样的努力才可以上升1分？”[10]通过此种方式，将强迫症患者目前的问题及目标量化，直观呈现，具体化为相对容易的小步骤，促进当事人积极行动，踏出微小的第一步，不断累积，引发大改变。

五、小结

SFBT疗法治疗强迫症患者的核心点有三个：一是相信当事人有自我解决问题的资源及潜能，赋予当事人改变的勇气及信心；二是关注当事人问题解决的成功经验，着眼于问题的解决方法，而非问题本身，打破越关注症状越严重的恶性循环；三是重视小改变，进而引发大改变，通过刻度化询问、赞许等技术，降低阻抗，激发当事人的有效行动，促进症状的消除。SFBT疗法充分重视当事人的优势、积极资源，大幅减少对人性问题、失误及病理性的关注，对于强迫症患者的心理干预有很好的适用性。国外已广泛用于临床各类心理及行为问题的治疗，国内临床应用相对较少，但此疗法已得到国内学者的普遍认可[11]，且杨放如等[10]曾采用焦点解决短期疗法合用帕罗西汀在治疗强迫症的对照研究中取得良好的治疗效果。因此，本疗法值得在临床实践中进一步推广。

参考文献

[1]张泽仑， 何玲，史占彪.焦点解决短程集体咨询对研究生拖延行为的随机对照研究[J].中国心理卫生杂志， 2017，31（1）：7-12 .

[2]杜珍琳. 焦点解决短期治疗在国内的运用[J].科教导刊， 2015（16）：166-167.

[3]石国兴， 杨绍清，张冬梅. 后现代心理咨询概要[M].北京：北京师范大学出版社，2016.

[4]杨莉萍.社会建构论心理学[M].上海：上海教育出版社，2006.

[5]黄丽， 骆宏. 焦点解决模式：理论和应用[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[6]朱华，李满香，廖万威等.药物联合电刺激厌恶疗法与药物治疗强迫症的效果比较[J].广东医学，2017，38（z1）：244-245.

[7]李功迎，宋思佳， 曹龙飞. 精神障碍诊断与统计手册第5版解读[J]. 中华诊断学电子杂志， 2014，2（4）：310-312.

[8]化振. 強迫症的森田神经质性格及相关因素的研究[D].西安：第四军医大学，2012.

[9]黄爱国，孙越异. 强迫症治疗中的“顺其自然”与“任其自然”[J].医学与哲学，2015，36（4）：77-79.

[10]杨放如，朱双罗，罗文凤.焦点解决短期疗法合用帕罗西汀治疗强迫症的对照研究[J].中国心理卫生杂志，2005，19（4）：288-290.

[11]魏源.浸润后现代精神的心理治疗模式——焦点解决短期疗法述评[J].医学与哲学，2004，25（4）：34-35.

（作者单位：南昌大学，南昌，330031）