全院软式内镜同质化集中清洗消毒管理探讨

叶小芳, 乔继红, 孙建萍

(江苏省苏北人民医院 内镜诊治中心, 江苏 扬州, 225001)

软式内镜作为一种侵入人体腔内的精密器械，其结构复杂，材料、形状特殊，造成了清洗消毒困难，同时重复使用、价格昂贵、使用率高等特点，加大了内镜清洗消毒的医院感染隐患[1]。随着内镜技术的飞速发展，软式内镜的诊疗范围不断扩大，胃镜、肠镜、十二指肠镜、气管镜等的使用已不再局限于内镜中心，手术室、ICU等科室逐步配置消化内镜或气管镜，更便于根据专业需求进行及时检查与治疗[2]。但多科室使用往往面临很多管理难题，如需加大系统的清洗消毒设备配置、清洗消毒流程规范落实、清洗消毒操作技能的规范培训、清洗消毒质量的实时监控等[3], 任何环节落实不到位都可导致交叉感染安全隐患的发生[4-5]。本院自2017年7月实施内镜诊治中心一体化集中清洗消毒管理，现将实施过程及效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院为三级甲等综合性医院，内镜诊治中心于2012年重新规划组建，占地2 400 m2。消化内镜每年使用达4万例次，拥有完善的胃肠镜、气管镜手工清洗消毒设备3套与双缸清洗消毒机4台。2013年以来本院包括麻醉科、手术室、ICU等7个科室逐步开始配置软式内镜，其中纤维支气管镜为15根、胃镜1根、十二指肠镜1根，均由所在科室自行清洗消毒，在新标准推行后, 2017年7月全部归内镜诊治中心集中清洗消毒与管理，全年完成其他科室的内镜清洗消毒逾2 000根。

1.2 管理同质化

1.2.1 完善组织架构: 设立软式内镜集中清洗消毒管理小组，由分管医院感染的副院长牵头，院感科、护理部、设备处、化耗科、后勤管理处等职能科室为管理小组成员，组织3次全院协调会，统筹安排，协调管理，明确责任与权利，以内镜诊治中心为核心，内镜使用科室积极参与，打通各关节，解决实际工作中的痛点，使工作得以顺利开展。院感科参与制度和流程完善及集中培训; 设备处添置4台全自动双缸清洗消毒机，减少清洗消毒人员绝对工作量，安装纯化水设备，避免终末漂洗环节的二次污染; 化耗部门购置小包装清洗液便于使用科室进行预处理清洗液配置; 后勤处根据工作量测算，提高清洗消毒人员工资待遇。各使用科室配置2个转运箱，张贴“消毒后内镜”与“使用后内镜”标识。

1.2.2 建章立制: 根据实际工作流程，院感科指导制定《内镜中心外来软式内镜清洗消毒管理要求》、《内镜中心外来软式内镜清洗消毒流程》，对内镜中心及使用科室的预处理、转运、交接、清洗消毒、保存等流程与环节作出明确规定，在尊重规范的同时结合实际情况注重可操作性，确保制度流程落地。

1.2.3 清洗消毒附件统一管理: 建立全院软式内镜分布一览表，内镜中心在清洗消毒室设置专用区域，集中放置使用科室软式内镜的测漏仪、专用清洗刷与灌注连接管，进行逐一标号与标识管理，建立内镜清洗消毒交接本，使用时一一对应，确保专物专用。

1.3 培训同质化

内镜诊治中心负责全院软式内镜管理相关制度流程的培训，所有涉及科室派护士长、感控护士与转运工人参加，进行内镜预处理、测漏、交接的相关操作与要求的演示及讲解，现场进行理论考核与技能考核，每个科室掌握后方可送洗。

1.4 流程同质化

1.4.1 规范的床旁预处理: 由软式内镜使用科室申领小包装内镜清洗液，在内镜使用前按1∶200配置，内镜使用后立即进行负压抽吸清洗液，并用浸湿清洗液的纱布擦拭内镜外部。消化内镜使用高压注水按钮(A/W)进行注水注气超过10 s。

1.4.2 规范的转运交接: 将预处理后的软式内镜放入“使用后内镜”转运箱，妥善盘放，加盖，由专业培训工人平稳转运，经外来内镜专用通道运至内镜中心清洗消毒室。由专职清洗员对内镜进行目测，检查内镜外部完好，使用科室专用测漏仪进行现场测漏，确认内镜无损坏后双方签字认可。如测漏出现问题，应及时通知相关科室，分析故障发生原因，并由相关科室送检维修。

1.4.3 严格清洗消毒: 内镜中心清洗消毒员按照《软式内镜清洗消毒技术规范2016版》流程进行清洗消毒，严格落实清洗-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥的各项新规，清洗消毒流程结束后通知相关科室前来转运内镜。

1.4.4 储存: 相关科室转运前需与内镜清洗消毒人员交接，放置在“消毒后内镜”转运箱内，用无菌巾包裹，平稳转运至相关科室，放入储镜柜，垂直悬挂，弯角固定钮应置于自由位，储镜柜保持适宜温湿度。

1.5 监测同质化

1.5.1 生物学监测: 每季度对相关消毒后内镜进行生物学监测。采用无菌注射器抽取50 mL含相应中和剂的缓冲液，从活检口注入冲洗内镜管路，并全量收集送检。将脱洗液充分混匀，取脱洗液1.0 mL接种平皿，将冷至40～45 ℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15～20 mL, 于(36±1) ℃恒温箱培养48 h, 计数菌落数(cfu/件)。将剩余洗脱液在无菌条件下采用滤膜(0.45 μm)过滤浓缩，将滤膜接种于凝固的营养琼脂平板上(注意不要产生气泡)，置(36±1) ℃恒温箱培养48 h, 计数菌落数。消毒后的内镜合格标准为细菌总数<20 cfu/件。

1.5.2 院感科阶段督查: 由院感科采用软式内镜清洗消毒质量检查表现场督查内镜使用科室及内镜中心对内镜管理与清洗消毒流程落实中存在的质量问题，并进行原因分析及现场指导。

2 结 果

2.1 内镜清洗消毒合格率

对比同质化集中清洗消毒前后6个月的生物学监测结果，同质化集中清洗消毒前6个月共清洗32根内镜管路，有2根清洗不合格，总体合格率为93.7%; 同质化集中清洗后6个月共清洗35根内镜管路，全部合格，合格率为100%。

2.2 内镜清洗消毒操作规范率

院感科每月督查科室，根据《软式内镜清洗消毒技术规范》2016版要求，每季度查看7个内镜使用科室1条内镜的使用与清洗消毒全过程，对问题集中点进行梳理，以内镜清洗消毒操作规范率作为过程指标督查清洗消毒工作的落实程度，对比分散管理时第一季度、第二季度与同质化集中管理后第三季度、第四季度存在的质量问题数。分散管理的前2个季度，观察问题数即不规范操作及储存流程共43次(第一季度、第二季度未执行测漏分别为4、3次，预处理不规范3、3次，未做到一镜一清洗液3、2次，清洗液温度控制不到位3、2次，拿取消毒后内镜未更换手套3、3次，未铺无菌干燥台3、2次，消毒登记不到位2、1次，消毒液浓度监测记录不规范2、1次，储存不规范2、1次)，规范率为65.9%, 在集中化管理后2个季度观察不规范操作及储存流程共9次(第三季度、第四季度预处理不规范分别为1、1次，拿取消毒后内镜未更换手套1、1次，储存不规范2、1次，第三季度清洗液温度控制不到位1次，第四季度未铺无菌干燥台1次)，规范率为92.9%，较前2个季度规范率有较大提升。

2.3 设备及人力投入

经过院感科、设备处、后勤管理处测算，内镜集中管理后医院清洗消毒人力资源投入每年减少近18.4万元人民币。使用科室下半年的内镜维修费用较上半年减少21%, 达5.1万元人民币，而对于即将开展软式内镜诊疗的科室亦将减少清洗消毒设备如手工清洗消毒槽、自动清洗消毒机的投入。

3 讨 论

集中管理可有效保障内镜消毒规范的落实。内镜清洗消毒流程的规范落实是保证内镜安全的关键因素[6]。在分散管理模式中，因清洗消毒人员均为外聘工人素质良莠不齐、清洗消毒培训不到位、科室监管不到位、清洗消毒人员更迭过频等因素，给落实繁复的清洗消毒流程带来很大困难[7], 存在较大的安全隐患。改为集中管理后，内镜清洗消毒操作规范率由原来的65.9%提升至92.9%, 内镜清洗消毒合格率则由93.7%升至100%, 差异具有统计学意义。将测漏-清洗-漂洗-消毒-终末漂洗与干燥等清洗消毒的核心环节全部转移至内镜诊治中心，监管链条明显缩短; 由内镜专职清洗消毒人员执行清洗消毒，从使用科室分散的清洗消毒人员管理重心集中到内镜中心的4位清洗消毒人员，目标人群更为集中; 清洗消毒配套设施如专用清洗刷、干燥台等配置的数量与质量更易达到规范的管理要求。通过内镜中心清洗消毒流程的培训与规范落实，保证了全院软式内镜清洗消毒流程的同质化，杜绝了分散管理中清洗消毒流程落实不到位中的诸多问题，进一步使得内镜清洗消毒合理率提升，大大提升了内镜的安全性。

集中管理可降低反复培训压力。本院清洗消毒人员均为聘请的外包公司工人，由于缺乏专职内镜清洗消毒人员的准入制度、对内镜清洗消毒质量的重视度不够、人力资源与成本的限制等原因，加上专职内镜清洗消毒人员的素质、学历文化层次不同，无法进行统一的培训与考核，造成人员流动性相对较大，影响了内镜清洗消毒的质量控制，这也是大部分内镜使用与清洗消毒科室面临的问题[8]。分散管理则更加剧了这些矛盾，清洗消毒岗位不稳定，则需反复对新上岗人员进行培训，不仅耗费时间与精力，还影响了正常诊疗秩序的开展，同时新入职员工的适应期相对较长[9]，且清洗消毒质量难以保证，也给科室的清洗消毒质量带来隐患。集中管理后，由内镜中心专职人员清洗消毒，通过规范化管理与人性化管理相结合，定期专业培训、适当倾斜绩效待遇、改善工作环境、规范防护措施与技术岗位的职业自豪感，增强了清洗消毒人员的从业稳定性，有强烈的感控意识与慎独精神，具备胜任规范清洗消毒工作的技术能力与专业水平[10]。

集中管理可有效降低成本投入。内镜集中管理后，各项投入明显减少，如清洗消毒的人力资源投入、清洗消毒设备的购置及后期的维护保养费用等。规范的测漏将内镜的小问题及时检出并送修，避免了内镜“带病”工作引起的大故障。细致的清洗消毒也可一定程度保护内镜外皮免受损伤[11], 故集中管理有效降低了医院各项投入[12]。

集中管理可降低管理难度。分散管理增大了主管部门的管理难度，院感科、护理部、设备处等因区域分散、流程繁琐、环节众多、设备多样、人员流动等属于多头管理，增加了管理成本，且效率不高，虽花费了较长时间培训、检查，但成效不佳，同时面临责任人不明确、持续改进效果不明显等管理瓶颈。实施集中管理后，只需做好使用科室的预处理、转运与储存管理、内镜中心清洗消毒流程控制后，便基本完成了整个流程的质量控制，节省了督查的时间与人力，保证了清洗消毒质量，消除了内镜的安全隐患。