超声引导在混合硬化治疗低流量脉管畸形中的应用价值

许晓华，杨伟洪，周汝明，谭筱林，刘 力，苏 琳

(香港大学深圳医院医学影像科，广东 深圳 518053)

脉管畸形在临床上较为常见，而其中以低流量脉管畸形的发生率最高，包括静脉畸形和淋巴管畸形。治疗方法有外科切除、放射治疗、激素治疗、低温治疗、激光治疗及硬化剂注射等。临床治疗中最关注的是如何提高治疗效率，增加对大体积病灶治疗的完整性和彻底性，减少重复治疗的次数等等，进而让患者更为满意。目前,硬化治疗被国际静脉学会推荐为脉管畸形的一线治疗方式，其次才是手术切除等[1]。硬化治疗的优势在于其有效、微创、可多次重复治疗等，并且泡沫硬化治疗较液体硬化治疗的疗效要好[2]。本课题组对脉管畸形患者采用超声引导结合造影进行泡沫硬化治疗[3]，现将其诊治体会回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：结合临床病史及体格检查结果，主要根据超声检查及MRI检查确诊的脉管畸形患者。排除标准：有明显过敏体质和硬化治疗禁忌者。

1.2 一般资料

2013年5月至2017年12月，香港大学深圳医院医学影像科介入诊疗中心收治脉管畸形患者186例，其中男90例，女96例，年龄3个月～72岁，平均(33.8±6.5)岁。病变部位分布：下肢占34.9%,头面颈部占19.9%,上肢和脚踝占11.3%。病变大小：直径<5 cm 78例，直径≥5 cm 108例，详见表1。

1.3 仪器及试剂

采用FILIPS IU 22、SIEMENS S2000彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头(频率为5～12 MHz)，凸阵探头(频率为1～5 MHz)。泡沫硬化剂:聚桂醇(10 mL·支-1，陕西天宇药业)，有效成分为聚多卡醇。注射用盐酸博莱霉素1.5 万U(15 mg·支-1，浙江海通药业制造)。

表1 186例脉管畸形患者病变部位、病变直径分布

1.4 适应证的选择

治疗前先行彩色多普勒超声检查，观察畸形血管的范围，畸形腔隙的大小，血流性质、速度及毗邻结构关系；较大范围的畸形或高流量脉管畸形(封四图1)增加MRI检查，以便更全面了解病变累及的范围，与主干血管的关系等；部分难以明确的动静脉瘘可加做动脉造影检查。

1.5 治疗方法

主要采用超声引导泡沫硬化治疗操作，手术采用充盈缺损法操作程序。术前应用超声检查了解脉管畸形的位置、大小、内部结构及其与周围组织的关系，并重点探查病灶内血流动力学特征，必要时利用探头加压，据此对较大的脉管畸形体表投影进行标记，并标明进针点(封四图2)。对复杂畸形须结合透视，注射 1：1 稀释的对比剂碘帕醇盐水混合液显示脉管畸形范围，观察回流静脉情况，排除存在静脉向重要脏器和快速中心静脉回流情况。当实时超声引导穿刺针进入脉管畸形腔内(封四图3)，进入到预定的位置及深度时，回抽得到深红色、无搏动的静脉血，先注入博莱霉素注射液，然后根据病灶直径、静脉回流速度，在超声或透视监控下注射泡沫硬化剂，注射后主要依靠超声显示泡沫硬化剂的扩散过程(封四图4)，必要时在透视监控下，利用泡沫的阴性对照排挤阳性对比剂充填脉管畸形窦腔，确保硬化注射准确到位。少数高流量病例则先辅助动脉腔内栓塞，或顺应性球囊临时阻断转变为低流量脉管畸形后再行硬化治疗。泡沫硬化剂按照空气与聚桂醇为 2：1的比例配置，硬化剂剂量可根据病灶直径进行调整，单次治疗单个病灶，聚桂醇最大注射量为8 mL，每次治疗聚桂醇总量不超过20 mL；气体总体积≤50 mL。博莱霉素液单次最大剂量为15 mg。

1.6 疗效评价标准

对比手术前后的影像表现(B超或MRI)，包括病灶直径范围、内部血流情况。主观症状改善评估从局部疼痛、影响美观、手术切除后复发及影响身体功能四方面，根据患者主诉评为优、良、中、差4个等级。参照Achauer标准[1，4]进行手术的疗效评价：瘤体缩小1%～25%，症状无变化为Ⅰ级(差)；瘤体缩小>25%～50%；症状好转为Ⅱ级(中)；瘤体缩小>50%～75%；症状明显改善为Ⅲ级(良)；瘤体缩小>75%～100%；症状消失为Ⅳ级(优)。

手术疗效和主观症状改善评估两者均为优者则判断为治愈，两项之一为差或两项均为差则判断为无效，其他判定为有效。总有效=治愈+有效。

1.7 术后随访

门诊患者术后观察1～2 h，如无需要处理的并发症，患者可离院。较复杂病例可留院观察1～2 d后，无特殊情况可出院。治疗后4周，患者于门诊复查症状并行超声检查，根据病情决定是否进行下一次治疗。

1.8 统计学方法

资料收集后用SPSS 22软件对数据进行统计分析。计量资料、计数资料分别采用t检验和χ2检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

186例患者均顺利完成手术，其中治愈率为46.8%(87/186)，有效率为47.8%(89/186)，无效率为5.4%(10/186)，总有效率为94.6%(176/186)。术中未出现胸痛、过敏性休克等并发症；每位患者完成治疗1～5(1.8±0.3)次，共完成358人次。术后均未出现全身不良反应及并发症，如发热、过敏反应、消化道反应等；出现局部不良反应者12例，包括局部疼痛、水泡、肌肉痉挛、软组织水肿、神经症状等。

186例患者不同病变部位患者的治愈率(χ2=6.850，P=0.335)和总有效率(χ2=8.098，P=0.231)比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 不同病变部位患者的治疗效果 n=186，%(n/n)

-：空缺。

病灶直径<5 cm较直径≥5 cm的患者治愈率及总有效率(P=0.001、P=0.015)更高，治疗次数更少(P<0.001)，见表3。

表3 不同病灶直径患者的治疗次数及治疗效果比较 n=186,%(n/n)

-：空缺。

3 讨论

脉管畸形是胚胎血管发生过程中出现的结构异常[5]。血管内皮细胞无异常增殖，整齐排列成管腔，周围有正常网状结缔组织包绕，可见平滑肌组织，随年龄而逐渐增大，不会发生自然消退。Waner等[6]将其具体划分为微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形和混合畸形。它可以累及肌肉、骨骼、血管和其他重要组织、器官。根据生物学分类方法，血管畸形被分为高流量型(动脉畸形、动静脉畸形、动静脉瘘)和低流量型(毛细血管畸形、静脉畸形、淋巴管畸形)。血管瘤、脉管畸形在临床多见，术前明确脉管畸形的诊断及其分类非常重要。

典型的脉管畸形大多呈低回声，少数为高回声或等回声，内部回声不均匀，其中可见明显无回声管状结构呈粗大网状，有的呈较大囊状，其内可发生机化、钙化血栓或静脉石，呈斑点状或团块状高或强回声；有的伴有声影，表浅的病灶具有压缩性。通过超声检查很容易与其他软组织肿块相鉴别。频谱多普勒显示病灶内部管状结构内为无搏动低速血流信号和频谱，少数可为无血流信号。但对范围较大、位置深在、结构复杂、血供丰富的病例，尤其是超声发现病灶内有动脉血流频谱信号时，可以结合MRI检查进一步明确是否为高流量脉管畸形。参照上述分类，术前应用高频超声结合MRI可对脉管畸形进行诊断和鉴别诊断，包括其大小、范围、解剖层次及毗邻关系。针对部分高流量脉管畸形可先栓塞其供血动脉，然后再进行混合泡沫硬化治疗，这样更能保证治疗效果。

术中在超声引导下进行泡沫硬化剂注射，可减少并发症和不良反应[7]。对于小型又较表浅的病灶，术中超声多能精确定位，本组病灶直径<5 cm的患者有效率、治愈率分别达到38.5%、61.5%,总有效率为100.0%。对于直径≥5 cm的脉管畸形，可首先利用超声对较大的脉管畸形体表投影进行标记，体积大、有多个较大囊腔的脉管畸形，通常选择血流信号丰富之处或窦腔较大之处，避开重要器官、血管及神经，遵循由深及浅、有远心端到近心端穿刺的顺序，范围大时选择多点注射。在注射泡沫硬化剂时，实时引导穿刺针的位置与路径，指导穿刺针进入合适的方位与深度，动态观察泡沫硬化剂的扩散情况，精确了解是否有遗漏的部位，以备再次补充治疗。本研究中，病灶直径≥5 cm患者的有效率、治愈率分别为54.6%、36.1%，总有效率为90.7%，提示术中超声引导有助于提高疗效，因为它能保证完整的治疗，降低并发症或不良反应。术后结合临床症状改善的情况，利用超声检查比较瘤体大小以及血流信号的变化，判断治疗效果，明确是否需要再次硬化治疗。

治疗过程中的特殊病例，如会阴部、手掌部等血管网异常丰富，动脉、静脉交织，此处的血管畸形血流丰富，硬化治疗往往需要多次注射；超声图像并未显示明显改善，但患者自觉症状有明显好转。其原因可能是，虽超声显示病灶大小变化不明显,但治疗后脉管畸形腔内压力降低，而压力减轻对周围神经的压迫也随之减轻。另外，对较大的畸形病例，治疗后超声随访显示脉管畸形体积较术前部分缩小或明显缩小，血流信号丰富程度有较明显降低，但患者自觉症状并无明显改善。其原因可能是，造成疼痛的区域瘤体未能得到治疗，而其他症状轻微的区域却得到较好的治疗，提示超声图像的改变不是判断疗效的唯一标准,还需要考虑患者的临床症状。

总之，应用超声引导联合X线造影等成为介入治疗的必备手段，超声引导在混合硬化治疗低流量脉管畸形治疗中不可或缺[3]，其对手术方案的制定、手术的实施以及术后的疗效评估有着关键作用，且对病灶直径<5 cm的脉管畸形治愈效果更好。同时，超声检查对脉管畸形的术前确诊以及术后长期随访也有着重要作用。