床头角度对有创呼吸机患者呼吸机相关性肺炎及压疮的影响

卢才菊，黄 璜，李春莉，刘鲜花

(南昌大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，南昌 330006)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者行机械通气48 h后至拔管48 h后出现肺炎[1]，目前VAP已经成为医院最严重的医疗相关性感染之一，因其易使患者脱机时机延长，进一步增加患者的住院时间和住院费用，甚至导致患者的死亡[2]。目前公认的两项VAP发生的独立危险因素胃内容物的反流和误吸都与患者卧床的角度有关，有研究[3]表明床头抬高，增加患者卧床的角度是减少胃内容物反流、误吸的一项重要措施。目前，床头抬高30°～45°已被证实可减少VAP的发生率[4-5]，但是抬高床头会增加患者骶尾部与床接触位置皮肤的压力，增加压疮的发生率。在无任何医学禁忌的情况下，临床上应该维持床头抬高角度≤30°，以减少患者压疮的发生率[6]。因此，在减少有创呼吸机患者发生VAP的同时，尽量减少压疮的发生率，成为临床护理工作亟待解决的问题。本研究旨在探讨床头抬高25°、30°、35°、45°对有创呼吸机患者VAP及压疮发生率的影响，为临床护理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选取2016年1月至2017年12月南昌大学第一附属医院呼吸ICU住院且使用有创机械通气患者。纳入标准(同时符合以下4项)：1)建立人工气道且机械通气时间>48 h；2)无活动性出血，脊柱损伤等床头抬高禁忌证；3)患者或家属均知情并自愿参加本研究；4)无医嘱要求固定体位。排除标准(符合以下任何一项者)：1)入院时已经有压疮者或VAP的有创呼吸机患者；2)生命体征不稳定需要平卧位或持续半卧位或其他特殊体位者；3)疾病终末期需抢救者。

符合上述条件的机械通气患者共120例，男70例、女50例，年龄50～90(62.39±10.90)岁，APACHE Ⅱ评分为9～15(10.13±3.35)分。按随机数字表法，将其分为25°组、30°组、35°组、45°组，每组各30例，各组的基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组基线资料比较 ±s

1.2 护理方法

4组患者除床头抬高角度不同，均采用常规护理措施。

1.2.1 常规护理

4组患者均使用具有遥控装置，能够精确设定床头抬高角度的多功能护理床，每2 h翻身拍背,按需吸痰,每4 h进行人工气道囊内压力监测并调节气囊压力20～30 cmH2O(2～3 kPa),以预防误吸和气囊上方潴留物下移所致VAP[7]。动态测评Braden压疮评分，评分≤12分，给予预防压疮的相关护理措施，包括按时翻身，臀部给予垫减压水垫，足跟减压，每日护理员早晚用温水擦浴，有尿便或汗液污染时及时用温水清洗皮肤，并更换床单、被套及衣裤，保持床单位清洁、平整和皮肤清洁干爽等。护士每6 h时用洗必泰对患者进行口腔护理，每次操作前后消毒手卫生。

1.2.2 分组干预

建立翻身卡，25°组床头抬高25°、30°组床头抬高30°、35°组床头抬高35°、45°组床头抬高45°，连续干预7 d。

1.3 评价指标

观察4组VAP和压疮发生情况。VAP采用呼吸机获得性肺炎协商会议制定的公认诊断标准，符合以下临床诊断标准≥2项和病原学标准之一：1)体温较基础体温≥1 ℃或体温>38 ℃；2)白细胞>10×109L-1或<4×109L-1并伴有核左移；3)气道有脓性痰(分泌物图片白细胞>25每个低倍视野)，并培养出呼吸道病原菌；4)肺部出现渗出性体征，或听诊闻及干湿啰音，影响检查肺部出现新的浸润性病变或原有病变范围增大[8]。

每2 h更换体位时检查主要受压部位皮肤，2 次·d-1检查皮肤直至研究终止。发现皮肤问题请本院国际造口治疗师会诊，采用文献[9]中压疮的定义和分期标准来判断是否发生压疮。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计分析，计数资料的组间比较采用卡方检验或精确概率法，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预期间，4组均无脱落、无退出患者，共发生VAP 28例，发生率为23.3%(28/120)。4组VAP发生率比较，差异有统计学意义(P=0.000)；与25°组比较:35°组、45°组VAP发生率更低(均P=0.000)，30°组VAP发生率差异无统计学意义(P=0.187)。发生压疮15例，发生率为12.5%；4组压疮发生率比较，差异有统计学意义(P=0.001)；与25°组比较:45°组压疮发生率更高(P=0.006)，30°组、35°组压疮发生率差异无统计学意义(均P=1.000)。35°组VAP和压疮发生率均为6.7%，处于较低水平。结果见表2。

表2 4组VAP和压疮发生率比较

3 讨论

3.1 不同床头角度对VAP的影响

表1显示，床头35°组和45°组VAP发生率明显高于其他组(P<0.05)，与Alexiou等[5]的研究结果一致。提示抬高床头可有效降低有创呼吸机患者住院期间发生VAP的风险。其原因可能是患者平卧位时，食管处于水平状态，进食后或者实施侵入性操作时，胃内容物很容易反流，导致患者误吸。胃内容物的反流、误吸是目前公认的VAP发生的独立危险因素。相关文献[3]报道，抬高床头<30°，易增加胃内压力而促进胃食管反流，增加了误吸的危险；而当床头抬高>30°时，重力可以与反流相对抗，从而减少胃内容物的反流，进一步减少误吸的风险，从而减少VAP的发生。本研究显示，床头45°组VAP发生率显著低于30°组(P<0.05)，与苏惠清等[10]研究结果不一致，这可能是因为本研究患者纳入的大多为呼吸ICU的肺癌患者，长期化疗导致胃部不良反应，更易发生胃内容物反流。

本研究中35°组与45°组VAP发生率相同，提示当床头角度超过35°，VAP发生率不再降低，与刘树佳等[11]的研究结果相似，这可能与床头抬高35°和45°均可以减少胃内容物反流误入下呼吸道，避免引起条件菌移位性感染有关[12]。Cheatham等[13]研究表明，床头越高患者腹腔内压力越高，腹腔器官功能就越差，甚至出现器官衰竭和腹腔间室综合征而危及生命。因此，床头抬高45°相对来讲并无优势。提示并不是床头抬高角度越大，有创呼吸机患者VAP发生率越低，故床头抬高35°可能是减少呼吸ICU患者VAP发生率较理想的体位。

但是本研究中VAP发生率仍处于较高水平，分析原因可能与本研究患者大多为肺部功能缺陷患者，其黏膜及纤毛运动能力明显减弱，导致口咽部分泌物的堆积阻止了有效的咳嗽，以致细菌容易侵入到下呼吸道引起肺部再感染有关。

3.2 床头角度对压疮的影响

本研究结果显示，床头45°组压疮发生率高于其他组，提示床头抬高45°不利于预防压疮，这与Lippoldt等[14]研究结果一致。其原因可能是床头抬高45°显著增加了骶尾部与床接触面的压力。本研究中，35°组、30°组与25°组比较压疮发生率差异无统计学意义(P>0.05)；而Lachenbruch等[15]认为床头抬高角度越高压疮发生率越高。分析其原因可能与本研究中护理人员采取的干预措施有关：1)护理员每日早晚用温水擦浴2次，及时更换污染的床单、被套及衣裤，保持床单清洁平整和皮肤清洁干燥，减少摩擦力与剪切力；2)使用减压水垫，减压床垫等，增大患者受压部位与床之间的接触面积，使受力更均匀，间接地减少患者臀部所承受的摩擦力和剪切力，但当床头抬高45°时，这些措施已经无法抵消皮肤所承受的压力。

总之，临床护理工作中在预防VAP的同时，应考虑床头抬高对皮肤的影响，切忌一味抬高床头。床头角度35°时是呼吸ICU平衡VAP及压疮较理想的折中角度，不仅可以降低患者VAP的发生率，也可以相对减少压疮发生率。但本研究的样本量不足，仍需大样本多中心试验来证实本研究的准确性。