盆腔手术及年龄对子宫内膜异位症患者辅助生殖妊娠结局的影响

张莹莹，杨洁，肖国宏，夏承来

(广州医科大学附属第三医院生殖医学中心，广东省生殖医学重点实验室，广东省普通高校生殖与遗传重点实验室，广东省产科重大疾病重点实验室，广州 510150)

子宫内膜异位症(EMs)通常是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位，临床上以痛经、月经异常、不孕为主要特点，是导致女性不孕的主要原因之一，近几年发病率呈上升趋势，其病因至今尚未完全明确[1]，EMs伴不孕症是目前妇产科及生殖领域临床治疗的难题之一[2]。普通药物及手术等治疗可以在一定程度上改善EMs患者的生育力，但是不同文献报道对此仍存在争议，尚需进一步研究证实。影响妊娠率的因素很多，年龄也是其中重要的因素之一。随着女性年龄的增长，卵泡的数目逐渐减少，性腺激素也变得不敏感，卵巢储备功能下降[3]，可能会导致卵母细胞和胚胎质量下降及子宫内膜容受性降低等，这些因素都可能影响妊娠结局。本研究回顾性分析有无手术史的不同年龄EMs患者体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的妊娠结局，探讨手术及年龄对EMs 患者妊娠结局的影响，为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年5月15日至2017年2月28日在广州医科大学附属第三医院生殖医学中心进行IVF/ICSI-ET的1 528 例EMs患者的病例资料(共2 659 个周期)。患者年龄为21～47岁，不孕年限 0.5～21 年。病例纳入标准：(1)患者经开腹或B超确诊为EMs；(2)激素水平大致正常，月经较规律；(3)双方染色体正常；(4)传染病检查均为阴性。排除标准：(1)子宫畸形；(2)遗传性及家族性疾病史；(3)夫妻任意一方染色体异常；(4)传染病检查阳性。

分组：根据促排卵前是否进行过盆腔手术分为盆腔手术史组(简称手术史组，n=1 123例)和无盆腔手术史组(简称无手术史组，n=405例)；再根据不同年龄(以35岁为界)分为不同亚组，手术史组中≤35岁组788例，>35岁组335例；无手术史组中≤35岁组235例，>35岁组170例。统计各组实验室结果，比较有无手术史各组患者的临床资料和卵巢功能状况。

二、研究方法

1. 治疗方案：本研究纳入1 528 例患者，其中手术史组1 123 例，无手术史组405例。1 123例盆腔手术史患者均为经腹腔镜手术或开腹手术确诊。405例无盆腔手术史患者经阴道B超引导下诊断为巧克力囊肿(EMT)。腹腔镜手术治疗：术前对患者进行常规检查，并于月经干净后的第3～7天开展手术，手术过程中仔细分离盆腔内粘连，并及时恢复盆腔正常的解剖结构，对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者给予囊肿剥除术与缝合术，对于盆腔腹膜异位症病灶患者给予烧灼术与异位结节切除术，对于输卵管伞端粘连患者给予粘连松解术，最后采用生理盐水对腹盆腔进行冲洗，并采用透明质酸钠防止手术创面粘连。控制性促排卵、黄体支持均按本中心常规[4]进行。

2. 激素水平检测：所有患者于月经期或黄体酮撤退出血第2～4天晨起空腹采血3 ml，置带分离胶的无菌试管，待血液凝固后离心，分离血清，测定血清基础FSH、LH、E2。所有标本均在采血后2 h内进行检测，并在阴道B超下计算基础窦卵泡数(AFC)值。

3. 临床妊娠的确定：于移植后第35天行B超检查见到孕囊、胚芽和胎心者为临床妊娠。

4. 观察指标：FSH、LH、E2、AFC值、临床妊娠率、流产率；随访指标有：临床妊娠率、流产率。临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数×100%，流产率=流产数/患者例数×100%。

三、 统计学处理

结 果

一、手术对EMs患者卵巢功能的影响

两组患者的体重、身高及不孕年限等一般资料比较均无显著性差异(P>0.05)，两组具有可比性。手术史组患者的基础FSH水平显著高于无手术史组，而AFC则显著低于无手术史组(P均<0.05)。而手术史和无手术史两组患者的基础E2和LH水平比较无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、手术对EMs患者临床妊娠率、流产率的影响

无手术史组的EMs患者总临床妊娠率显著高于手术史组(P<0.05)；两组间流产率比较无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、手术史组中不同年龄EMs患者激素水平及妊娠结局比较

手术史组中≤35岁患者的基础FSH、E2值显著低于>35岁患者，AFC及总临床妊娠率则显著高于>35岁患者(P均<0.05)；基础LH水平和流产率比较无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表1 有无手术史EMs患者卵巢功能各项观察指标比较(-±s)

注：与手术史组比较，*P<0.05

表2 有无手术史EMs患者临床妊娠率、流产率比较(%)

注：与手术史组比较，*P<0.05

表3 手术史组不同年龄EMs患者激素水平及妊娠结局比较[(-±s)，%]

注：与≤35岁患者比较，*P<0.05

四、无手术史组中不同年龄EMs患者激素水平及妊娠结局比较

无手术史组中≤35岁患者的基础FSH值显著低于>35岁患者，基础LH值、AFC及总临床妊娠率显著高于>35岁患者(P均<0.05)；基础E2水平和流产率比较无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 无手术史组不同年龄EMs患者激素水平及妊娠结局比较[(-±s)，%]

注：与≤35岁患者比较，*P<0.05

讨 论

EMs为育龄期女性常见疾病，发病率较高，约占育龄妇女的15%[5]，30%～50%的EMs患者会合并不孕[6]，其原因不明。本中心自2015年5月15日至2017 年2 月28日行辅助生殖技术[除外夫精人工授精(AIH)]的患者共10 644 例(共13 523个移植周期)，其中EMs患者共1 528 例(2 659 个周期)，分别占总病例数及移植周期的14.36%及19.67%。此项数据符合EMs发病率。

目前EMs患者的治疗手段临床上以手术治疗和药物治疗为主[7]，而对于EMs患者行手术治疗是否能改善其妊娠率，目前仍存在争议。根据相关文献报道，EMs经手术治疗后，临床妊娠率、继续妊娠率和胎儿活产率均较非手术患者高[8]，但也有文献报道深部内异症患者行手术治疗后，其24个月累积妊娠率并无改善，术前术后分别为23.2%和24.8%。此外，患者还需考虑手术的风险[9]，如术中操作导致卵巢损伤和供血不足，引起卵巢储备功能下降。手术还可能会影响术后卵巢正常的内分泌功能，可能导致部分患者卵巢早衰[10]。因此，本文探讨手术史对EMs患者的卵巢功能及妊娠结局的影响。

辅助生殖技术是近年来对不孕症的探索和治疗过程中迅速发展的一种新技术，辅助生殖治疗中，评估卵巢功能尤为重要。卵巢的储备功能决定了患者所能采用的助孕类型[11-12]。1976 年Sherman等[13]首先报道了FSH随卵巢功能及受孕能力的降低而升高，在卵巢反应不良患者中水平升高。在临床中，女性卵巢储备功能指女性卵巢产生卵母细胞数目和质量的能力[14]，我们可以通过卵细胞相关生理检查进行评价。目前常用的评价指标主要有基础E2、FSH、LH、抗苗勒管激素(AMH)、AFC等[15]。临床上常用自然月经周期第2～4天的血清E2、FSH、LH水平表示其基础水平。有研究表明，AFC值在一定程度上反映健康卵泡的数目，特别是AFC≤3个时，表明卵巢功能明显下降[16-17]，因此AFC也纳入本研究的指标。

研究中我们对比了有无手术史的EMs患者的卵巢功能，结果显示有手术史患者的基础FSH值显著高于无手术史组，而AFC则显著低于无手术史组(P<0.05)。而在比较有无手术史的EMs患者总临床妊娠率时发现，无手术史组的EMs患者总临床妊娠率显著高于有手术史组(P<0.05)，流产率的差异均无统计学意义(P>0.05)。结合以上数据我们推断：盆腔手术会影响EMs患者的卵巢功能，卵巢反应较无手术史组患者差，甚至会导致临床妊娠率的降低。

IVF/ICSI-ET可以避开不利于受孕的盆腔微环境，是EMs不孕患者的首选治疗方案。虽然据相关文献报道，异位囊肿>3 cm且无手术史的EMs患者在行IVF/ICSI-ET前，建议首选手术治疗[18]。但我们结合本中心数据统计分析结果，建议需要行IVF/ICSI-ET治疗的EMs患者，无论有无手术史，均应先行取卵，尽量保护原有的卵巢功能，提高胚胎的质量，以提高临床妊娠率。未达到手术指征的EMs患者暂不建议手术治疗，可行保守治疗，抑制子宫内膜增生，缓解症状[19]，随后选择合适时机取卵，根据个体情况进行胚胎移植。而达到手术指征的患者，建议在妇产科及生殖科医生的专业指导下，尽量争取取卵术后全胚冷冻后再行手术治疗，以提高临床妊娠率。

此外，我们考虑到年龄对本文研究的影响。随着女性年龄的增长，卵巢储备功能下降[3]。有研究表明，女性超过30岁生育能力开始下降，35岁后下降速度加快，妊娠率降低[20-21]。因此本文在对EMs患者临床妊娠率的研究中，将手术史组、无手术史组再分别按年龄分组(以35岁为界)，结果表明，≤35岁患者的基础FSH值显著低于>35岁患者，AFC均值和总妊娠率显著高于>35岁患者(P<0.05)。提示≤35岁EMs患者的卵巢功能及临床妊娠率均比>35岁患者好。有文献报道，女性的卵巢功能和妊娠率随着年龄增加而降低[3]，其AFC数量也随之降低，这跟本文的研究结果相符。预测卵巢功能对 EMs患者的临床治疗、促排卵方案的选择、预防卵巢过度刺激综合征发生，以及减少患者不必要的经济和精神损失有重要意义。

因此，结合本文数据结果及文献复习，我们建议对于需要行IVF/ICSI-ET治疗的EMs患者，无论有无手术史，如无禁忌证，建议先行取卵后再考虑手术治疗，且在保证生命安全的前提下，均应尽早(最好≤35岁)生育，以保护好卵巢功能，提高胚胎的质量及受孕环境，提高临床妊娠率。后续还需进一步研究盆腔手术史对EMs患者卵巢储备功能、助孕妊娠结局的影响。

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