品管圈对动静脉内瘘渗血发生率的改善效果评价

王珏 张金霞 丁晓仙 顾雪莲

【摘要】目的：探讨品管圈对降低动静脉内瘘渗血发生率的改善效果。方法：在2017年1月-12月间，我科开展以“降低动静脉内瘘渗血发生率”为主题的品管圈活动，具体包括主题选定，发生渗血的原因，拟定详细计划和对策内容，以及实施、效果确认和反馈，制定标准化流程，并行检讨与改善，效果评价。结果：经过品管圈活动后，血透室专科指标之一的动静脉内瘘渗血发生率比活动前明显下降，而且包括责任心、自信心、积极性、解决问题能力、团队凝聚力、沟通协调、幸福感、评估手法等无形成果也大大提升。结论：在血透室开展品管圈活动能显著降低渗血发生率，提高患者满意度和护理质量，增强团队的凝聚力，值得临床推荐开展。

【关键词】品管囤;血液透析;动静脉内瘘渗血;护理

众所周知，血液透析是治疗尿毒症的主要方法之一，而动静脉内瘘则是血液透析患者的“生命线”，由于长期、反复进行内瘘穿刺，易造成患者动静脉内瘘穿刺点渗血，影响治疗效果[1]，因此，如何降低穿刺点渗血，提高透析质量，是临床上关注的问题。品管圈指的是相同、相近或互补工作场所中人们自愿组成的质量管理小组[2]，旨在改善问题、提升效率和质量等。我科从2017年1月起，通过成立的“脉动圈”，将血液透析中动静脉内瘘渗血发生率作为主题进行活动，取得较好的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至12月在我科行血液透析治疗的动静脉内瘘的患者为开展品管圈活动的对象。

1.2 成立品管圈

通过自主自愿的方式组成品管圈，成员共计8名，护士长担任辅导员，由工作经验丰富、资历高的组长担任圈长，由省级专科护士担任副圈长。通过召开圈会，确定圈名为脉动圈，寓意在生命的中转站，让尿毒症病友的动静脉内瘘与心脏一样跳动;圈号为动起来，每一秒都精彩，寓意你我行动，让动静脉内瘘搏动起来，生命里的每一秒将会变得更精彩;圈徽寓意手护天使，心心相印;国会频率为每月一次，定在每月第三周周三。

1.3 主题选定

组织圈员进行头脑风暴，针对科室存在问题，专科指标情况，工作中的困扰等，再通过上级政策（没听说过、偶尔告知、常常提醒），可行性（不可行、较可行、可行），迫切性（半年后再说、下次解决、尽快解决），圈能力（需多部门配合、需一个部门配合、自行能解决）四个方面按照1、3、5进行打分，最终确定以降低血管通路渗血发生率为活动主题。

1.4 拟定计划

制定计划及进度表，运用PDCA，具体包括：①P小组建立、人员分工、主题选定、拟定计划、数据收集、把握现状、目标设定、要因分析、对策拟定;②D对策实施;⑧C效果确认、成果比较;④A检讨改进、标准制定。

1.5 现状把握

根据查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善重点定为：穿刺方法、抗凝剂的使用、胶布固定方法、健康教育工作。

1.6 目标设定

根据公式：目标值=现况值一（现况值×圈能力×改善重点），最后计算出目标值。

1.7 原因分析

鱼骨图分析（见图1）。

动静脉内瘘发生渗血主要原因有：①穿刺方法：反复穿刺同一部位或未按计划穿刺;②抗凝剂的使用：患者凝血功能差;③固定方法：固定方法欠妥，患者肢体移动或出汗;④患者自护能力差：健康教育不到位。

1.8 对策内容

对策拟定及实施，具体内容如下：①提高护士操作能力：完善并修订内瘘穿刺操作流程，强调规范化技术操作的落实;加强年轻护士穿刺技术培训与考核，根据《血液净化标准操作规程》中严格规定内瘘穿刺部位要阶梯式穿刺;新瘘初次使用，由高年资护士穿刺，一次成功，避免反复进针，对刚开始使用的新瘘前三次采取手动压迫止血;安排相对固定的护士对内瘘患者进行穿刺，降低内瘘渗血的发生率。②合理抗凝：医护人员共同配合充分明确抗凝剂用量个体化;在治疗前做好充分的评估，对有出血倾向，可使用枸橼酸钠透析、无肝素透析等方法，以避免透析过程中因抗凝剂原因出现渗血现象。⑧安全固定：内瘘穿刺成功后第一根胶布固定针柄，注意胶布要捏紧，第二根胶布交叉固定，整张输液贴覆盖针眼处，第三根胶布高举平台法固定针管;对于特殊躁动患者建议使用套管针穿刺，血路管安全夹固定在瘘侧肢体旁，注意松紧适宜，治疗巾开口一致向外;加强透析中巡视，每半小时观察穿刺点情况，每小时测量生命体征;对于易渗血或者血管特殊者列出名单并做好交接班。④加强健康教育：根据患者文化层次、年龄、理解能力由结对护士进行个体化宣教;每日自测内瘘杂音，勿受凉、受压、提重物、采血、测血压等;透析后24h有效湿热敷，配合外涂喜疗妥软膏，或每次治疗时用远红外线治疗仪照射;透析结束后，嘱咐患者遵循“起床三步曲”;告知患者及家属在家如发生渗血，应如何处理，并发放宣教手册。

2 效果确认

2.1 有形成果

①渗血发生率由活动前的4.6%，降至活动后的2.8%，同环比对比情况都有明显下降。

②制定了动静脉内瘘评估穿刺流程：

视诊：内瘘穿刺部位有无红肿、渗血、硬结

↓

触诊：摸清内瘘血管走向、搏动、震颤强度

↓

听诊：用听诊器沿内瘘血管听诊杂音大小、清晰度、音调（必要时）

↓

安置好患者体位，以穿刺点为中心消毒，直径>lOcm.顺时针一遍，逆时针一遍

钝针：消毒穿刺点两遍，完整去除穿刺点血痂后，再次消毒穿刺点两遍

↓

消毒液待干后，绳梯式穿刺血管，穿刺部位距吻合口3 cm以上，每次穿刺点与上次穿刺点距离>0.5cm，动、静脉穿刺点至少间隔>8cm以上

钝针：保持同一穿刺角度和深度，见到回血降低角度后滑进隧道进入血管

↓

前三次内瘘穿刺：采用17G穿刺针

血管条件差、穿刺难度大者：内瘘穿刺小组或高年资护士负责;

肘部血管;尽量避免使用（抢救除外）;

躁动或意识不清等危重患者：可以使用套管针;

动脉与静脉勿选择在同一条血管上，以减少再循环。

2.2 无形成果

根据评价项目：责任心、自信心、积极性、解决问题能力、团队凝聚力、沟通协调、幸福感、评估手法八个方面由圈员自我评分，每项最高5分，最低1分，总分50分，取平均分，见图2。

3 讨论

血透患者因为长期透析需要进行反复穿刺与使用抗凝药物治疗，血管条件非常差，在透析的过程中非常容易出现穿刺点渗血[3]，据文献报道，渗血率较高時会影响患者的透析治疗，难以达到充分透析的效果，甚至无法进行透析[4]，会给患者带来生理及心理的打击，甚至影响患者的生活质量，而且内瘘渗血率也是衡量血透室护理质量的重要指标之一，因此如何避免或有效降低渗血发生率，是急需解决的问题。在本研究中，我们利用管理工具之一的品管圈的方法，对渗血率这一问题进行改进，制定了一系列的护理常规、评估表及操作流程，将标准化的模式运用到实际工作中，通过效果确认，有效降低了渗血发生率，提高了患者的满意度和护理质量，让圈员感受到成就感，提高了工作的积极性、自信心及团队的凝聚力。

（通讯作者：张金霞）

参考文献

[1]张仲燕.钝针扣眼穿刺在血液透析患者动静脉中的应用及护理[J].中西医结合护理（中英文），2015，1（03）：38-39.

[2]高民，汤日宁，杨金芳等.肱动脉一贵要静脉内瘘与动静脉移植物内瘘在长期血液透析患者中的应用[J].中华医学杂志，2013，93 （15）：1150-1152.

[3]葛炎玲.品管圈活动对降低血液透析患者渗出率的影响[J].临床医药文献杂志，2. 16，3（35）：7012.

[4]刘晔，肖雪青，潘真真.品管圈活动在预防动静脉内瘘并发症的发生率的使用[J].实用临床护理学杂志，2016，1（05）：25.