3种肩台处理方式对老年患者嵌体冠边缘微渗漏的影响

焦 洋 周建营 邓久鹏

(北京大学第一医院，北京 100034)

老年人口腔问题中因重度磨耗，龋病及牙隐裂等原因造成患病磨牙需要根管治疗的情况较为常见。但治疗后患牙因无牙髓提供营养及失去正常牙齿形态结构而较为脆弱,往往出现牙齿折断和劈裂,因此一般均建议患者进行全冠修复以确保患牙正常行使咬合功能。但是部分老年患者患牙因磨牙磨损严重，对颌牙过长及牙合龈高度不足等原因造成全冠修复后固位力减弱，易松动脱落。嵌体冠因其结构特点而具有冠内髓腔和冠外轴壁固位力,从而增强修复体固位，已逐渐成为临床上根管治疗后的短冠牙修复常用的方法〔1〕。但是嵌体冠边缘线较长，易出现边缘微渗漏，破坏其与牙体之间边缘密合性，造成患牙破坏，从而引起发嵌体冠松动甚至脱落等不良后果〔2〕。探讨3种肩台处理方式的老年人嵌体冠修复中的微渗漏程度。

1 材料和方法

1.1离体牙的选择和分组 选取因牙周病拔除的完好磨牙15颗(均知情同意，男9例，女6例；年龄≥60岁。牙齿离体时间2个月之内，于 1%氯胺溶液中浸没保存)，简单随机分为3组，每组5颗。A组对照组，按实验要求磨除牙体组织后肩台不做其他处理；B组普通抛光组，预备后肩台使用车针(MANI TR13-EF，松风，日本)抛光；C组特殊抛光组，预备后肩台使用气动超声手机(KaVo SONICflex，卡瓦，德国)抛光。

1.2离体牙制备 牙体预备临床操作均由同一医生完成。按照嵌体冠预备标准，使用粗砂车针(MANI TR-13，松风，日本)在常规水雾冷却下将全部离体牙进行牙体预备。①牙合面制备：牙合面均匀磨除2 mm，提供确保材料强度所需厚度。②轴面制备：牙冠轴面按照全冠预备要求进行制备，采用浅凹式肩台，宽度1 mm，其边缘线位于牙釉质面，釉牙骨质界冠方1 mm；轴面聚合度4°。③髓腔制备：固有髓腔洞型深度至少3 mm，髓室底及根管口用松风Beautifil Flow流动树脂(松风，日本)底衬封闭，制作底平且洞壁略外展2°～5°的箱型固位形，并消除锐利边角线。④肩台处理：A组离体牙肩台不做其他处理；B组使用车针(TR-13EF)抛光肩台，持续时间2 min；C组使用气动超声手机(KaVo SONICflex)抛光肩台，持续时间2 min。

1.3嵌体冠制作 将制备完成的离体牙交由同一技师制作松风Ceramage聚合瓷(松风，日本)嵌体冠。为降低技师水平局限对嵌体冠制作的影响，需在放大镜直视下检查冠边缘并修整，然后打磨抛光及清洗。

1.4嵌体冠戴入与粘接 由牙体预备医师检查嵌体冠，确保边缘密合，无翘动。采用Resicem树脂水门汀(松风，日本)，按材料说明书进行粘接，所有冠就位后指压固定10 min，将溢出粘接剂仔细清除。

1.5试件制备 吹干样本,用松风Beautifil Flow流动树脂封闭牙齿根尖孔,将两层指甲油均匀涂布牙根表面,止于嵌体冠边缘根向1.5 mm牙根表面,避免染料通过非牙体肩台边缘部位渗入牙体组织而影响后续边缘微渗漏的检测。然后将标本浸没于1%甲基兰溶液，室温静置24 h。取出标本用清水及软毛刷去除表面附着的甲基兰染料。

1.6试件观测及数据记录 将样本用进口金刚砂切盘沿全冠中央颊舌向纵向剖开,操作需用水冷却，避免切割产热影响剖面结构形态。将制备好的试件清水洗净自然风干，使用体视显微镜，40倍放大条件下观察检测试件剖面颊舌双侧微渗漏情况，并对检测结果按照等级标准记录。将微渗漏程度分为0～7共8个等级:0：没有发生微渗漏；1：发生微渗漏，染料渗入范围仅在基牙肩台外1/3处之内；2：发生微渗漏，范围大于肩台外1/3但在肩台外2/3以内；3：微渗漏范围超出肩台外2/3，至肩台内1/3但未及轴壁；4：范围已至基牙轴壁，未超出颈1/3处；5：范围至基牙轴壁中1/3处；6：范围波及完整基牙轴壁但未及牙合面；7：范围扩展至牙合面〔3〕。

1.7统计学分析 采用SPSS17.0软件进行秩和检验Kruskal-Wallis法、Ridit分析。

2 结 果

A、B组试件均发生微渗漏，A组微渗漏已达牙合面，特别是接近釉牙本质界的牙本质着色范围较大呈片状，并经由牙本质小管向髓腔放散。B组微渗漏渗透至轴面，牙本质染色程度较A组轻。C组微渗漏范围小，大部分止于肩台中外1/2，牙本质未见明显片状着色。见图1。3组总体比较嵌体冠边缘微渗漏程度分级差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。组间两两比较微渗漏A组最明显，B组次之，C组最轻微，见表2。

图1 各组微渗漏情况(体视显微镜，×40)

表2 各组嵌体冠的边缘微渗漏程度两两比较

3 讨 论

老年人磨牙牙合龈距离过低较为普遍，常导致修复困难。过去常采用的方法是在将轴壁预备成近乎相互平行以减少聚合度，来增加固位力，但效果较差〔4〕。嵌体冠能增强修复体的固位，原因是其综合了嵌体和全冠的特点〔5〕。近年来，研究人员尝试用嵌体冠以固有髓腔提供固位的方式来修复临床冠过短磨牙，取得的效果令人满意〔6〕。嵌体冠的固位力主要由摩擦力和粘接力提供，嵌体冠与基牙接触的紧密程度，对摩擦力的大小有重要影响，因此也对修复体固位力有明显影响。而微渗漏在一定程度上反映修复体与牙体间的密合程度，被认为是评价修复体质量的重要指标〔7〕。Ceramage聚合瓷作为较新颖的修复材料，抗压性与耐磨性好(抗压强度354 MPa，挠曲强度146 MPa)，聚合收缩及边缘微渗漏小〔8〕，色泽及生物相容性较为理想，广泛用于牙冠，嵌体及嵌体冠等的制作，故本文将其作为嵌体冠制作材料。此材料由微细瓷及树脂构成，兼具瓷和树脂特性，易与树脂水门汀粘接剂形成有效化学结合，增加粘接强度。而学者通过研究证实，使用树脂类粘接剂可以有效减少树脂修复体微渗漏〔9〕。树脂水门汀分为全酸蚀和自酸蚀两类，自酸蚀水门汀在临床中使用简便，更适合于耐受力较差的老年人，特别是后牙区便于操作。研究表明，对于粘接强度和降低微渗漏方面，其与全酸蚀粘接剂无差别〔10〕，所以本文所用粘接剂选取Resicem自酸蚀树脂水门汀，以期减少实验材料对实验结果的影响。

关于微渗漏程度的研究发现〔11〕，将离体牙贮存在1%氯胺溶液中，其实验结果与新鲜牙相似。因此，本实验离体牙在牙体预备前采用1%氯胺溶液保存。修复体微渗漏涉及的因素较多，无法完全避免，其研究方法也很多〔12〕。染色法是目前观测修复边缘微渗漏最为常用方法，通过观察染料分子渗入窝洞壁深度的方式，来判断微渗漏的程度，具有简单便捷等优点。

近年来，在修复体微渗漏的相关研究中，主要集中在修复体材料、粘接剂类型、基牙预备方法、粘接方式及印模材料等方面，而对于造成修复体边缘不密合的人为因素，则很少涉及，如医生在临床操作中欠缺精确与稳定而造成表面光滑度下降与肩台边缘的不平滑。另一方面由于嵌体冠边缘线相比于其他修复体更长，因此更易产生边缘微渗漏。基牙预备后对肩台进行精修抛光，可以显著增加表面光滑度，减少锐利边缘带来的不利影响，从而减少这些问题的发生。临床上常用的肩台抛光方式是在牙体预备后用MANI TR13-EF车针抛光，本文通过研究，证实了此方式可以在一定程度上增加修复体的边缘密合度。但是此车针工作方式属于旋转磨削，抛光时容易出现肩台表面粗糙和边缘线锐利。而本文所采用的另一种抛光方式——使用以磁致伸缩式为原理的气动超声手机抛光，其作为较新颖的手机设备，利用配套工作尖通过荡磨削方式修整肩台，优点是震荡速度及幅度可以精确控制，临床操作易保持稳定，能够形成光滑连续的边缘线，肩台内角也更清晰，在抛光肩台的同时也抛光基牙轴面。本研究也证实了此方式对提高边缘密合度效果最佳；不足之处是预备效率较低，只适用于精修抛光。

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11Haller B,Hofmann N,Klaiber B,etal.Effect of storage media on microleakage of five dentin bonding agents〔J〕.Dent Mater,1993;9(3):191-7.

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