克罗恩病患者的血液学特征

李瑞雪，田 山，罗和生

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是一种病因不明的慢性肠道非特异性炎性疾病，属于炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)的一大类型。研究[1]表明，IBD患者存在贫血、凝血功能异常等多种血液学表现。本研究旨在通过分析住院CD患者临床资料及相关外周血指标评估相关事件的发生率及可能影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2015年1月至2017年4月在武汉大学人民医院住院的CD患者，均符合中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的诊断标准[2]。共纳入73例CD患者，男47例(64.4%)，女26例(35.6%)，年龄13～71岁，病程0.5～242个月。根据确诊年龄分型[2]：A1型8例(11.0%)，A2型43例(58.9%)，A3型22例(30.1%)。病变部位分型[2]：L1型40例(54.8%)，L2型24例(32.9%)，L3型9例(12.3%)，无L4型CD患者。根据疾病行为分型[2]：B1有51例(69.9%)，B2有16例(21.9%)，B3有6例(8.2%)。缓解期14例(19.2%)，中度37例(50.7%)，重度22例(30.1%)。所有CD患者中，曾有部分肠道切除病史患者21例(28.8%)。排除标准：(1)实验室检查、肠镜等资料缺失的患者；(2)首次诊断的IBD患者，尚不能确定具体类型者；(3)合并其他能引起相关血液学变化的疾病，如：血液系统疾病、恶性肿瘤、肾衰竭、外伤等；(4)就诊前曾行纠正贫血(口服或注射铁剂、叶酸、输血等)或抗凝等相关治疗。

1.2研究方法收集患者的临床资料，包括：性别、年龄等一般资料，病程、临床表现、血常规、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、凝血功能等实验室检查结果，小肠CT成像、消化内镜结果。贫血的诊断参照WHO标准[3]。CD分型参照蒙特利尔分型标准[2]，根据简化CDAI计算法评估CD活动度。

2 结果

2.1CD患者贫血发生率及相关因素

2.1.1 总体发生率：73例CD患者中，35例(47.9%)符合贫血诊断。其中轻度贫血20例(57.1%)，中度贫血14例(40.0%)，重度贫血1例(2.9%)，无极重度贫血。小细胞低色素贫血14例(40.0%)，正常细胞性贫血21例(60.0%)，无大细胞性贫血。

2.1.2 性别：男性CD合并贫血患者为40.4%(19/47)，女性CD患者为61.5%(16/26)，差异无统计学意义(χ2=2.990，P=0.084)。

2.1.3 CD分型和疾病活动度：贫血与CD分型(确诊年龄、疾病部位、疾病行为)差异无统计学意义(P>0.05)。贫血与疾病活动度差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 贫血与CD分型及疾病活动度的相关性分析 Tab 1 The correlation of anemia with CD types and disease activity 比例/%

表2 贫血与CD实验室指标相关性分析Tab 2 The correlation between anemia and laboratory indicators of CD (±s)

2.2CD患者凝血功能异常发生率及相关影响因素

2.2.1 血小板：73例CD患者中，血小板计数升高有29例(39.7%)。血小板与血沉呈正相关(F=14.833，P<0.05，Y=251.73+1.925X)。

2.2.2 凝血功能：42例(57.5%)患者存在凝血功能异常。其中主要表现为PT延长(14例)，PT活动度减慢(20例)，APTT延长(4例)，纤维蛋白原升高(29例)，D-二聚体升高(27例)。凝血功能异常与正常组疾病部位、疾病行为、疾病活动度之间，差异无统计学意义(P>0.05)，凝血功能异常与正常组性别、确诊年龄比较，差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。凝血功能异常与正常组CRP、ESR比较，差异有统计学意义(P<0.05,见表4)。

表3 凝血功能异常与CD分型及疾病活动度的相关性分析 Tab 3 The correlation of coagulation dysfunction and CD types and disease activity 比例/%

表4 凝血功能异常与炎症活动度指标的相关性分析Tab 4 The correlation between coagulation dysfunction and inflammatory activity indicators (±s)

3 讨论

IBD合并贫血在IBD患者中很常见[4]。有关研究[5]报道，CD合并贫血的发生率为27%。有研究[6]证实，IBD合并贫血会严重影响患者的生活质量，纠正贫血后可提高患者的认知能力，改善患者的预后。本研究结果发现，CD合并贫血的发生率为47.9%，与最近国内外相关报道[7]的发病率相近，也证实了贫血在CD患者中很常见。

在此项回顾性研究中，结果发现贫血以轻度贫血(57.1%)为主，症状及体征较为隐匿，可能导致临床医师在诊治过程中将其忽视。目前贫血机制尚不明确，目前的研究[4]表明，缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)、慢性病性贫血(anemia of chronic disease,ACD)、维生素B12和叶酸缺乏、促炎因子的影响、溶血、药物治疗、骨髓抑制等均促进其发生、发展，IDA和ACD是两个较常见的原因。这可能与食物摄入量减少、肠道黏膜溃烂失血等原因相关。在本组资料中，研究发现贫血主要以小细胞低色素性贫血及正常细胞性贫血为主，而IDA主要表现为小细胞低色素性贫血，ACD主要表现为正常细胞性贫血，与本研究相契合。本组资料中，经过统计学分析，贫血的发生与CD的病变部位无关(χ2=0.555，P>0.05)，与疾病的活动度相关(χ2=8.004，P<0.05)。同时，贫血与WBC、ESR、CRP等实验室炎症活动指标相关。研究[4]表明，缺铁性贫血是CD患者贫血的常见原因，铁吸收的部位为十二指肠及空肠上段，与CD的好发部位不同，故贫血的发生与CD的病变部位无关。在CD活动期，黏膜溃烂失血加剧，促炎因子上调引起铁调素下调，直接影响铁吸收[8]，同时铁调素间接降低红细胞生成素(EPO)合成及影响其生物活性而致红细胞生成减少[9]，导致贫血。KOUTROUBAKIS等[10]的一项5年的IBD合并贫血的回顾性研究也证实贫血与疾病的活动度及CRP、ESR等实验室指标相关。

近年研究[11]发现，IBD患者存在血栓栓塞风险，IBD炎症反应的存在导致凝血物质及凝血过程异常，同时凝血级联反应促进炎症反应形成恶性循环。在本组资料中，研究发现，CD患者中有57.5%存在凝血功能异常，其主要表现为PT延长、PT活动度减慢、APTT延长、纤维蛋白原升高、D-二聚体升高。同时还发现，凝血功能异常与CRP、ESR等炎症活动指标相关。研究[12]表明，CRP可以诱导组织因子(TF)在白细胞表面表达，而白细胞介素6(IL-6)和TNF-α可以诱导凝血酶的生成，从而使血液处于高凝状态。也有研究[13]指出，CRP可以提高纤溶酶原激活物抑制因子1(PAI-1)、减少组织纤溶酶原激活物(t-PA)的表达，进而导致血栓栓塞性疾病的发生。本研究发现，73例CD患者中血小板计数升高有29例(39.7%)。经过统计学分析，血小板与血沉呈正相关。血小板与炎症之间的相互作用促进了疾病的进展，通过CD40-CD40L通路调节，血小板易黏附、聚集于肠道微血管内皮细胞下，增加血液高凝风险[14]。

综上所述，贫血及凝血功能异常在CD患者中发生率较高，临床工作中应提高对CD患者相关贫血及高凝状态的认识，并给予对应的治疗，提高患者生活质量，改善患者的预后。在本研究中，因收集的病例数相对较少，且临床资料相对不完善，对于贫血及凝血功能异常的影响因素分析尚不完善，还需要扩大样本量，深入各种可能影响因素进行更全面的分析。

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