临床骨折类疾病ICD编码常见问题及对策

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骨折(Fracture)是指骨的完整性或连续性中断，是一种常见的突发性骨科疾病[1]。由于病因和发病部位等因素的复杂性，骨折疾病的性质和类型划分一直困扰着该疾病的编码。病案首页中的疾病诊断和对应的ICD-10国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)编码准确与否，是疾病分类正确的保障，也是开展临床路径和单病种控制的基础[2]。病案疾病编码工作关系到区域医疗信息化建设、临床科研信息统计检索、疾病诊断相关分类(DRGs)工作的开展落实，以及医院管理水平和医疗质量的提升。本文将着重讨论骨折疾病ICD-10编码问题，并基于此构建编码流程，以进一步提高骨折疾病编码的准确性。

1 骨折类疾病编码模式与问题

虽然ICD中多数疾病名称是准确和规范的，但国际疾病分类并非国际疾病命名标准(International nomenclature of disease，IND)。多数骨折类疾病的临床定义同ICD疾病分类含义不同。从信息学角度而言，没有任何一种分类方法可以兼顾各方面要求，即便ICD如此繁杂的编码系统，在临床使用中仍无法涵盖多种疾病。

ICD-10代码中约一半与肌肉骨骼系统相关，其中仅25%与骨折相关[3]。骨折疾病的复杂性使其编码可能要结合多样因素，然而ICD并未针对骨折编码设置单独章节进行专门说明，因此骨折编码多数情况容易产生分歧和争议。根据骨折病因，ICD-10将其划分为创伤性骨折和病理性骨折两大类，区分依据为“轻微外力作用”。然而仅通过人工主观区分该界定比较困难[4]， 疾病创伤性与病理性难以断定，编码的基本依据就无法确定，就会导致初始错误。……