妊娠期糖尿病孕妇胎儿心脏构型及心功能评估研究

董 娟，李晓琴

妊娠期糖尿病（GDM）孕妇血糖水平异常升高，不仅增加了母体妊高征、感染和羊水过多等风险，而且易导致胚胎发育异常，影响胎儿的器官形成和正常发育[1]。国外研究指出[2]，糖脂代谢异常与胎儿先心病发生存在某种关联，提示妊娠期血糖异常可能影响胎儿的心脏构型和心功能，增加先心病的发生风险。鉴于此，本研究采用超声心动图对GDM孕妇胎儿心脏构型及心功能进行检查，并与正常孕妇胎儿进行比较，旨在为GDM孕妇的临床干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取医院2015年8月～2016年3月收治的孕28～35 w的GDM孕妇作为研究对象，参照中华医学会妇产科学分会产科组发布的《2014妊娠合并糖尿病诊治指南》中的GDM分级标准，以是否需胰岛素治疗分为GDM-A组（无需胰岛素治疗）和GDM-B组（需胰岛素治疗），各21例。其中GDM-A 组年龄 23～29（26.2±1.8）岁，体重指数（BMI）17.8～27.5（22.1±3.6）kg/m2，平均孕周（30.9±1.8）w；GDM-B 组年龄 22～30（25.9±1.8）岁，BMI17.7～27.4（22.0±3.7）kg/m2，平均孕周（30.0±1.7）w。 另选取同期来医院进行孕检的30例健康孕妇为对照组，年龄22～30（26.4±2.0）岁，BMI为 18.0～27.4（22.3±3.4）kg/m2，平均孕周（30.8±1.9）w。3组上述基线资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 GDM诊断标准 参考《妊娠合并糖尿病-临床实践指南》中相关标准[3]：口服葡萄糖糖耐量试验（OGTT），孕妇空腹、口服葡萄糖后1 h和2 h的正常血糖界值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，上述任一项高于正常界值即可确诊为GDM。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：单胎；年龄20～30岁；近4 w内未使用胰岛素相关药物；肝、肾、血常规等检查无异常。排除标准：合并严重感染、甲亢、恶性肿瘤等疾病；精神意识障碍；超声检查显示胎儿畸形；高龄孕妇。

1.4 检测指标 研究对象均于孕35 w时来院检查，采用V730E超声诊断仪（美国GE公司）行胎儿超声心动图检查，探头频率为3～5 MHz，所有检查均由同组专业影像医师进行操作。先行常规超声检查，观察胎盘和羊水情况，测量胎儿生长径线，如双顶径、腹围、股骨长度等。然后在超声心动图的不同观察切面，测量胎儿心脏参数指标：根据横位四腔心切面图，标准测量区确定为二尖瓣尖以下，测量左室收缩末期内径（LVDs）、左室舒张末期内径（LVDd）、左心室壁厚度（LVWT）、右心室侧壁厚度（RVWT）、右室收缩末期内径（RVDs）、右室舒张末期内径（RVDd）、左室射血分数（LVEF）；根据四腔心切面测量MVA、TVA，内径测量值为舒张期瓣叶根部间隔距离；根据心尖或心底四切面脉冲多普勒显示二尖瓣（MV）、三尖瓣（TV）的血流频谱图，测量二尖瓣E、A峰值速度比值（E/AMV）、三尖瓣E、A峰值速度比值（E/ATV）、左右室Tei指数。Tei指数是等容收缩/舒张期之和（ICT+ICR）与心室射血时间（ET）的比值；根据二尖瓣、三尖瓣血流频谱图测量A峰结束至E峰开始的间隔时间（记为α），根据大动脉血流频谱检测心室射血时间（记为β）。根据公式计算Tei指数，Tei指数=（α-β）/β。 各指标均连续检测 3次，取平均值。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件分析数据，计量资料符合正态分布，用±s表示，行t值检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组胎儿心脏构型比较 各组胎儿LVDs、LVDd水平对比无显著差异（P＞0.05），但GDM-B组RVDs、RVDd、MVA、TVA 均显著大于 GDM-A 组及对照组（P＜ 0.05），LVWT、RVWT 虽与 GDM-A 组无显著差异（P＞0.05），但均显著高于对照组（P＜ 0.05）。见表1。

2.2 各组胎儿心功能比较 GDM-A组和GDM-B组LVEF均高于对照组，而E/AMV和E/ATV均低于对照组，且GDM-B组LVEF水平均显著高于GDM-B组（P＜0.05），但两组E/AMV和E/ATV无显著差异（P＞ 0.05）。 见表 2。

2.3 各组胎儿左、右室Tei指数比较 GDM-A组和GDM-B组左室和右室Tei指数均较对照组高，且GDM-B组均高于GDM-A组（P＜0.05）。见表3。

表1 各组胎儿心脏构型比较（mm）

3 讨论

目前GDM的发病机制尚未完全明确，较多学者认为可能与遗传、胰岛素抵抗、胰岛β细胞缺陷等因素有关[4]。高血糖和继发的高胰岛素症会引起胎儿体内蛋白质、脂肪含量升高，最终导致器官的过度发育，出现巨大儿、胎儿窘迫、甚至死亡[5]。有报道指出[6]，GDM死产儿尸检显示，心脏大小及重量均明显高于正常胎儿水平，提示GDM孕妇血糖升高可能是胎儿心脏构型和心功能改变的重要危险因素。

表2 各组胎儿心功能比较

超声心动图是临床应用较为广泛的无创检查技术，操作方便、简单，能准确评估胎儿的生长发育情况[7]，可为及早发现胎儿异常、制定早期干预措施提供重要参考。本研究中超声心动图检测胎儿心脏发育的时机统一确定在孕35 w，主要是考虑到胎儿妊娠中期的生长发育较快，心脏构型的变化较为明显，统一检测时机有利于降低生长周期对心脏构型指标的影响。研究结果显示，GDM-A组和GDM-B组胎儿 MVA、TVA、LVWT、RVWT 均显著高于正常孕妇胎儿，心动图上可见各瓣环内径和右心腔内径异常增大，提示GDM易导致胎儿心肌细胞肥大、心室室壁增厚，引起心脏构型改变。有研究指出，GDM孕妇糖原和胰岛素长期累积在心脏沉积，可引起心肌纤维排列紊乱、心肌细胞增生肥大和不对称的室间隔增厚[8]。进一步心功能检测发现，GDM-A组、GDM-B组胎儿的LVEF、左/右室Tei指数显著高于正常孕妇胎儿，而E/AMV、E/ATV明显降低，说明胎儿心脏构型改变直接影响心功能的正常发育，进一步证实GDM对胎儿心脏功能发育的危害[9]。

本研究还发现，GDM-A组、GDM-B组胎儿左、右室Tei指数均较对照组高，且GDM-B组高于GDM-A组。Tei指数虽存在难以具体评估心室收缩和舒张功能的弊端，但在评估心脏舒缩功能上具显著优势，其不仅测量方便，准确度亦较高[10]。而在GDM孕妇中，需胰岛素干预的均指孕妇经相应饮食、运动治疗3～5 d后，餐后2 h血糖浓度≥6.7 mmol/L或FPG≥5.3 mmol/L,仍处于较高水平，需及时配合胰岛素治疗。这也提示，孕妇血糖值水平若处于较高水平，饮食、运动等干预无显著效果时，胎儿心脏构型及心功能改变程度越明显，这为临床诊断及干预效果评估提供了重要参考，

综上所述，GDM孕妇胎儿受母体高血糖状态影响易导致心脏构型和心功能改变，妊娠期孕妇应注意严格控制血糖，加强胎儿的超声心动图监测，或可为此类患者的临床干预提供参考，以期改善妊娠结局。

[1] 赵亚玲,马润玫,梁琨,等.母孕期高血糖及相关因素对新生儿体成分的影响[J].中华医学杂志,2013,93(4):289-292.

[2] Passarella G,TrifiròG,Gasparetto M,et al.Disorders in glucidic metabolism and congenital heart diseases:detection and prevention[J].Pediatric Cardiology,2013,34(4):931-937.

[3]杨慧霞.妊娠合并糖尿病——临床实践指南[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[4] Todoric J,Handisurya A,Knapp B,et al.Relationship of pentraxin 3 with insulin sensitivity in gestational diabetes[J].European Journal of Clinical Investigation,2013,43(4):341-349.

[5] 中国循证心血管医学杂志编译.妊娠期间血糖高增加胎儿心脏畸形风险[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(1):77.

[6] Enrico Bertino,Melissa Raia,Francesco Cresi,et al.Newborn from mother with disorders of glucose homeostasis[J].Early Human Development,2013,89(Suppl 4):64-65.

[7] 郭显峰,赵博文,李益林,等.超声心动图测量中晚孕正常胎儿瓣环位移差对评价胎儿心功能的研究[J].中华超声影像学杂志,2015,25(8):665-670,674.

[8] 宋双,李辉.应用改良心肌活动指数评价妊娠期糖尿病胎儿心功能[J].中华围产医学杂志,2014,17(1):45-47.

[9] 李春擎,田洁,鲍天萍,等.妊娠期糖尿病胎儿心功能应用超声心动图的评价效果[J].中国医药导刊,2015,17(9):899-900.

[10] 张燕宏,陈桂红,李伟娟,等.经平均心率矫正后Tei指数评价胎儿心功能的价值[J].实用医学杂志,2013,29(22):3655-3657.