话说“三阴性乳腺癌”

宋向阳

三阴性乳腺癌的由来

无论在欧美还是中国，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，虽然称不上“头号杀手”，但也叫得上“大恶之瘤”。乳腺癌不但破坏身体，还毁坏女性的“形象美”。世界上有许多医学科学家们在试图攻克乳腺癌这个“魔鬼堡垒”。2000年，斯坦福大学的医学科学家Perou等通过“高通量基因芯片”技术对乳腺癌的基因进行分析。科学家们采用包含8 102个基因芯片技术，对65个乳腺癌标本中的基因进行分析，将乳腺癌分子分型。在之后大量的临床研究中，证实了不同分型在预后和治疗反应等方面的差异性和特异性。由于乳腺癌分子分型体现了乳腺癌内在的生物学本质，也称为乳腺癌的“性格”之说，从而受到广泛的认可。

然而由于高通量基因芯片技术相当复杂、成本过高，而且对标本要求也非常高，在临床实践中无法大规模快捷应用，这就要求更简单更实用的技术方法来进行分子分型。其中免疫组织化学方法是在全世界病理科广泛开展的技术成熟的实用技术。科学家们在对乳腺癌采用分子芯片技术确定分型后，采用免疫组织化学方法分析其雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER-2状态和Ki-67增殖指数四种标记，发现通过这四种标记物的不同组合组成的分型和基因芯片的分子分型有很大的类似。

2011年3月在瑞士ST.Gallen召开的国际乳腺癌会议上，专家们达成了共识， 对ER、PR、HER-2、Ki-67四种标记物采用免疫组织化学方法来进行乳腺癌的近似分子分型，称为“临床分子亚型”，即管腔上皮A型、管腔上皮B型、HER-2阳性型和三阴性型。管腔上皮A型和B型占所有乳腺癌的50%～70%。HER-2陽性型大约占乳腺癌的15%～20%。三阴性型占所有乳腺癌的10%～15%。这就是三阴性乳腺癌的由来。

在以前，临床上常常应用肿瘤分期系统来区别癌症的“早期”“中期”“晚期”，但现在临床上除了临床分期，还要结合临床分子分型来综合考虑。临床分期和临床分子分型的结合，使得临床上对乳腺癌的治疗更有针对性和精准性。

从临床上看，三阴性乳腺癌发病年龄较轻，多为绝经前的年轻女性。肿瘤的侵袭性较强，进展生长快，复发转移的风险较高也较早，一般在三年之内是复发高峰。

但是，并非所有三阴性型都是不好的。一些特殊类型的三阴性乳腺癌，如典型髓样癌和腺样囊性癌预后都比较好，不必像一般三阴性乳腺癌一样常规化疗。

值得一提的是，三阴性乳腺癌还和乳腺癌遗传易感基因-1（BRCA1）有密切关系。

三阴性乳腺癌的治疗

乳腺癌的治疗有手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗五大治疗方法。三阴性乳腺癌的手术治疗与其他类型基本一致。

至于化疗，在晚期和手术前化疗（又叫新辅助化疗）的临床研究发现，对三阴性乳腺癌，铂类药物显示出较好的效果，但在手术后的辅助化疗中，和其他类型的化疗方案相同，以蒽环类和紫衫类联合化疗药物为主，目前并不推荐铂类药物首选。对伴有乳腺癌遗传易感基因突变的三阴性乳腺癌，虽然有研究也提示铂类药物效果好，但没有得到一致认同和推荐，需要进一步的研究支持。

放疗和其他类型一样，有严格的指征和标准。内分泌治疗是针对雌激素受体或孕激素受体呈阳性的乳腺癌，所以三阴性乳腺癌目前没有可行的内分泌治疗。但在少量的临床前期研究中，对于管样孕激素受体型的晚期三阴性乳腺癌，抗雄激素治疗有一定的前景。

肿瘤的分子靶向治疗是指在细胞及分子水平上针对已经明确的致癌位点来设计相应的治疗药物，使药物在体内特异地选择致癌位点，通过阻断肿瘤细胞或分子的信号传导通路而产生抑制或杀死肿瘤细胞的作用。打个比方，分子靶向治疗就如现代战争的特种部队，通过深入敌人内部定点清除斩首行动来取得胜利，这样的特种战术对于平民（正常细胞）的误伤会大大降低。乳腺癌分子靶向治疗最早也是最有效的是抗HER-2治疗，利用癌细胞表面的HER-2受体蛋白的抗体——曲妥珠单抗来进行对抗治疗，取得了空前的良好效果。遗憾的是，从研究的历程来看，针对表皮生长因子受体（EGFR）的靶点，针对血管内皮生长因子受体（VEGFR）的靶点治疗似乎效果不佳。

但近几年最新的研究发现，PARP抑制剂——奥拉帕尼，对特别是乳腺癌遗传易感基因突变的三阴性乳腺癌有比较好的晚期治疗效果，这是一个有前景的药物。当然，另外还有更多的不同靶点的分子靶向药物正在研究开发，无论是对患者还是医生，都希望有更多、更好、更便宜的药物能够研发出来造福社会！

（作者每周二上午有专家门诊，周四上午有名医门诊）