“瑕不掩瑜”

郑新宇

手术、放疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗是当今世界乳腺癌标准治疗的五大治疗手段。其中内分泌治疗是这治疗乳腺癌的“五大杀手”中最温柔而有效的招数：以口服为主，在家即可完成，避免了化疗的静脉输注所带来的侵袭、强烈的副作用和住院的麻烦。

哪些患者需要内分泌治疗

在乳腺癌的分子表型中，有一类乳腺癌与女性体内的雌激素和孕激素水平密切相关，我们称之为激素依赖型乳腺癌，大约占乳腺癌的70%。这类乳腺癌细胞表面上大多分布着雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR），而人体内的雌、孕激素就像是一把钥匙，能够特异性地与受体相结合，打开乳腺癌增殖侵袭的大门。内分泌治疗能够阻断激素这把钥匙与受体的结合，从而抑制肿瘤的生长。目前认为，乳腺癌细胞中有超过1%的雌激素受体或孕激素受体表达，即可进行内分泌治疗。我国2017年的一项研究数据显示，得益于辅助的内分泌治疗，激素依赖型早期乳腺癌患者的五年生存率是91.8%，高于非激素依赖型乳腺癌的83.2%；而且雌激素受体或孕激素受体的表达百分比越高，内分泌治疗效果越好。

内分泌治疗药物的选择

内分泌治疗药物是以绝经与否来分类的，因此准确判断是否绝经，对于内分泌药物的选择至关重要。需要明确指出的是，停经不等于绝经，绝经一般是指月经永久性终止，有严格的定义和判断标准，需要专业医生进行评估和判断。如果临床上不能确定是否绝经，治疗上按未绝经对待，以保障准确的疗效。因为雌激素在绝经前主要由女性的卵巢分泌，而绝经后由肾上腺和部分脂肪组织分泌，雌激素来源不同决定了药物选择的不同。

绝经前后均可使用的药物 他莫昔芬（三苯氧胺，TAM）、托瑞米芬（法乐通）。其主要副作用是子宫内膜增厚。他莫昔芬的分子结构类似于雌激素，可以与乳腺癌细胞表面的激素受体竞争性结合，从而阻止体内正常雌激素与受体的结合。2017年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中，对于绝经前的乳腺癌患者，建议口服他莫昔芬5～10年。

绝经后内分泌治疗的首选药物为芳香化酶抑制剂 包括来曲唑、阿那曲唑和依西美坦；主要副作用是骨丢失。芳香化酶是绝经后体内合成雌激素过程必需的一种活性酶，抑制芳香化酶可以有效降低体内雌激素水平。对于绝经后的乳腺癌患者，建议口服芳香化酶抑制剂5年，而对于有禁忌证者、拒绝使用者或不能耐受者，可以使用他莫昔芬。

出现副作用怎么辦

任何药物都会或多或少地产生不同程度的副作用，内分泌治疗的副作用主要包括以下几种。

子宫内膜增厚 由于对极少数患者可能导致子宫内膜癌，因此服用他莫昔芬前和服药期间应定期检查子宫内膜状况。内膜厚度达到0.8 ～ 1.0厘米，就需要停药就医。如反复出现，则需更改治疗方案。

骨质疏松 严重的骨质疏松可引起骨折，芳香化酶抑制剂可以增加骨折的风险。骨密度T评分≤-2.5时需谨慎使用芳香化酶抑制剂。初始骨密度T<-2.0，年龄>65岁，有骨折史，则应接受抗骨重吸收治疗，并使用唑来膦酸。同时戒烟、少饮酒，每天补充适量的钙（600～1 200毫克）和维生素D（400～800国际单位），每年需检查骨密度，骨盆的数据比腰椎的数据更为可靠。

骨骼肌肉关节疼痛 通常早晨重，活动后减轻；轻者加强锻炼，减轻体重；重者需使用非吗啡类镇痛药物。

潮 热 避免刺激性的食物（火锅或者辛辣食物），豆制品可能有助于缓解潮热症状。

高脂血症和心血管疾病 治疗前需要检查有无心血管疾病，增加水果、蔬菜的摄入，减少盐和饱和脂肪的摄入，定期监测体重和血压；定期检查血糖、血脂，通过饮食、活动、生活习惯预防“三高（高血压、高血糖、高血脂）”。

内分泌治疗期间，患者往往恢复了正常生活；内分泌治疗的不适和麻烦，加上激素依赖型乳腺癌预后较好的数据，致使部分患者放弃坚持服药而自行停止，这样往往导致疗程不够，是乳腺癌复发转移重要的因素之一，也是患者对自己不负责任的行为。

是药三分毒，药物副作用是内分泌治疗的“白玉微瑕”，癌症作为一种全身性疾病，需要综合多种治疗手段，内分泌治疗对于激素受体阳性的乳腺癌患者尤为重要。患者应遵医嘱按时按量服药，并定期复查；出现不良反应时及时就医，积极应对；如果药物的副作用已经严重影响您的日常生活，或可能招致其他威胁健康的问题，医生可以根据您的病情科学地调整您的内分泌治疗方案，以期达到最大的获益。

（作者每周一全天有著名专家门诊）