诊断是假的、病人是演的、病房是空的
——沈阳民营医院骗保案

11月14日，央视曝光了沈阳市两家医保定点医院涉嫌骗保事件。诊断是假的、病人是演的、病房是空的，骗走的国家医保支出却是实打实的。骗保事件曝光后，相关部门展开调查。警方表示，专案组通过审讯及外围调查取证，现已查明，这是一起以合法医院为掩护，通过中间人或医院职工拉拢介绍虚假病人、采取虚假治疗等方式，骗取国家医保基金的诈骗案件。截至11月19日，专案组依法传唤相关人员242名，经审查后依法刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名，移交市纪委监委2名。

白给钱的医院“一日游”

一辆面包车，一个“领队”，将一车人送到沈阳市于洪区济华医院（为民营一级综合医院，是沈阳市于洪区城镇医保定点医疗机构）。

门诊医生没有给他们做任何检查，就按照急性化脓性扁桃体炎，安排大家住院。

被这样安排住院的，一个上午有七八车人，以老人为主，也能看到一些中年人。

这些人里，有人因为“没有病”住院六七次，有的甚至住过十多次。

住院后的老人，在护士站签到领取了免费午餐票后就集体失踪了。

整整一上午的时间，病房里始终空无一人，没有检查、没有治疗、没有医生查房、也没有护士巡视。除了几张病床，既没有任何医疗器械，也没有任何的药物。

到了中午，病房突然热闹起来，老人们结伴走进病房，手里拎着大包小裹，装着蔬菜、水果、卫生纸。因为领免费盒饭的时间到了。

就着免费的盒饭，有的“病人”喝起啤酒，有的还喝上了白酒。吃饱喝足后，病床上躺躺，打打牌，聊聊天，下午四点，收拾齐整，拿着上午采购的东西，到医院门口等待点名，排队上车回家。

一天的“住院”就这样结束了？当然不是。

神秘“领队”又出现了，手里拿着一沓钱和一张张卡片。跟这些“病人”逐一核对数字后，每人领到了属于自己的卡片和钞票。

类似的事情，在沈阳友好肾病中医院（为民营中医院，是沈阳市大东区城镇医保定点医疗机构）也在上演。

在沈阳友好肾病中医院三楼的住院部，隔着玻璃就能看到几个老人正在病房里一起聚精会神地打扑克。而在医院大厅，当天出院的老人不回家却在询问“在哪里可以领钱”。

循着指示，来到一家距离医院50米的棋牌社，棋牌社的一楼堆放着很多印有友好肾病中医院的物资，二楼已经有几位老人在等待，过了一会，一名白大褂上印有友好肾病中医院名字的工作人员过来发钱了，每人几张百元大钞。遇到带新病人来住院的，白大褂还宣传起了“积分”奖励政策。

病人是演的，诊断是假的，病房是空的，吃喝玩乐一天还能领钱？

“住院能挣钱”在这些医院已经不是秘密，连医院附近的商贩都知道，“不带闲着的，天天满的。一般来的都是沾亲带故的，告诉他们合适，你去吧。没病的大小伙子都在那呆着，到时候拿钱。这个亲戚来几个，那个亲戚来几个，大夫回家都说，白给你钱你不去”。

小小卡片里的大秘密

车接车送还给盒饭，临走白给几百元钱，这样的医院“一日游”，钱从何处来？秘密就藏在“领队”手里那张卡片里。

这张卡片就是医保卡。

我们国家，在短短数年时间，就织起了全世界最大的全民基本医保网。目前，基本医保参保人数超过13.5亿，参保率稳定在95%以上。

伴随着全民医保的建立，国家投入的医保经费也开始爆炸性增长。据相关专家统计，从1978年起，中国的卫生总费用花了28年才达到1万亿元的规模。然而，第二个万亿仅用了4年时间，第三个万亿则不到3年。1978年～2013年的35年间，卫生费用年均增长率超过17.6%，远高于经济和居民收入的增速。

国家的巨额投入，换来了百姓实实在在的福利：目前的个人卫生支出占卫生总费用的比重已降到30%以下，部分地区的职工医保报销比例甚至超过90%。

但一直以来，不管大病小病，大家只要有病都愿意去大医院，因为花的钱差不多，肯定优先找技术好的。这就造成了大医院人满为患，小医院门口罗雀的情况。

为了解决这一问题，各地的医保政策开始动用“经济杠杆”：你到大医院就报得少，小医院就报得多。当看病的花费差异大到一定程度，那么为了省钱，患者看小病时就会主动留在基层治疗。

比如，在沈阳，按照医保的相关规定，退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度，也就是说，如果住一次院花1000元，医保能直接与医院结算970元，患者本人只需自己支付30元。

医保报销比例向基层医院倾斜，本来是为了解决资源配置不均衡问题，让更多的人看得起病、住得起院，但高额的报销比例，却成了部分人眼中的“唐僧肉”。

在沈阳济华医院、友好肾病中医院，形成了一条黑色产业链：中间人招揽持有医保卡的“病人”，医院为他们办理虚假住院，医院无需提供任何诊疗服务，出院时每个“病人”却会被消费上千元的医疗费用。这些医疗费用中，医院只需要垫付3%本需由患者支付的现金，就可以获得由医保部门直接结算的97%。

一次四天、花费一两千元的虚假住院，除去给每位“病人”300元劳务费，再支付给中间人一些好处费，医院仍可以从每个人身上净赚几百到上千元。一天收几十个病人，一个月下来，医院靠着这样的“无本生意”就可以财源滚滚。而中间人只要吆喝着拉来人头，“病人”把卡一交，就能“躺赚”几百块钱，真是一桩多赢的好“生意”。

骗保事件并非个案

事实上，医疗机构骗保事件并非个案。根据公开报道，2009年至2012年年底，海南省安宁医院从院长到护士集体参与套取医保2414万元；去年6月份，四川省在全省范围内开展的为期半年整治医疗保险领域欺诈骗保专项行动中，全省共检查医疗机构2213家，发现1942家有违规行为，查出违规金额3696万元；2018年年初，媒体披露，在安徽中医药大学第三附属医院，为了套取医保基金，该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假，形成了“一条龙”式的捞钱格局……

全国各地不断出现骗保案件折射出医保基金制度实操中的监管缺位。

然而，在实践中，对这些骗保医院的处罚往往仅是“取消定点医疗机构资格”、退回骗取的医保基金而已，鲜有“吊销医疗机构许可证”或“吊销执业医师许可证”等触及骗保者根本利益的惩戒。而真正受到刑法处置的人员更是少之又少。这种轻描淡写式的处罚方式，无疑让那些心存侥幸者在“收益大、代价小”的诱惑下选择铤而走险。

目前，沈阳被曝光骗保的两家医院，已被责令停业整顿。根据《定点医疗机构服务协议》相关规定，立即停止两家医院的医保网络运行，解除了服务协议，冻结医保款项共计1992万元。

截至11月19日，专案组依法传唤相关人员242名，经审查后依法刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名，移交市纪委监委2名。

骗保行为该担何责

“事实上，在我国非一线城市、中小医院骗保、套保行为相对较多。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，这除了跟现行医保制度在“报销比例”等方面都向一级医院倾斜外，还包括医生对病患的诊疗、开药、住院过程专业自主性极强，这为医保基金的监管带来了难度。与此同时，在套取医保基金过程中，由于医患双方看似利益一致，增强了骗保的隐蔽性，加大了医保监管调查取证的难度，也造成了地方医院有空可钻。

“对这些行为进行立法规范已经迫在眉睫了。”上海财经大学公共经济与管理学院教授李华长期关注社会保障与社会政策，她看到了国外在医保付费方面的做法，比如，英国按人头付费，因此医生不会过度医疗。此外医保预付制可以让医生和医院有动力自觉管理卫生资源使用，帮助医保管理资金使用，而后付制则会使医生医院和患者一起骗医保资金。而对于钻漏洞后的骗保行为，国外也会同时对患者和医疗机构进行严厉处罚。

目前，我国已正式将社保欺诈行为入刑。骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。刑法解释规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。

根据该条规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

让违规违法者寸步难行

“今年9月份，国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门在全国范围内开展了打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，在专项行动进入关键时期，曝出如此手段猖獗、性质恶劣的案件，令人震惊、影响极坏，反映出医保基金监督管理仍是医保工作的重要短板，说明各地专项行动还需要进一步加大力度。”国家医疗保障局监管组牵头人黄华波指出，此次专项行动“回头看”聚焦三类行为主体：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为；三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

防范医疗机构或个人套取医保基金，既需要依法管理，也需要优化制度设计。

中国体改研究会公共政策研究部高级研究员熊茂友认为，一方面对套取医保基金的行为应加大打击力度，提高违法成本，另一方面应完善规则设计，让监管主体和责任更明确、监管手段和方法更多样。

著名医药营销专家史立臣认为：“要想查医院和药店是不是造假，非常容易，只要看费用结构和药品库存是不是对等就行了，如果一个药进了10袋，卖出去20袋，这就是有问题的。销售量大于采购量就是造假。”

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥也表示，医保基金的人工审核方式，会造成监管上的诸多缺陷。

她认为，医保基金需要下沉，但又缺乏智能监管。随着计算机程序的升级优化、诊疗路径和用药知识库等的建立，医保将能通过智能的方式“走进”医疗过程，打破医保与医疗之间的藩篱，智能的审核系统将助力提升医保监管能力。

目前相关部门已经行动起来加强医保部门的监管能力。“基金监管急在治标，重在治本。”黄华波介绍，在综合判断当前医保基金监管工作形势，特别是在沈阳骗保事件曝光后，国家医保局决定将专项行动时间相应后延到明年1月份。

接下来，国家医保局要求各地以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时要开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，查实违法违规行为。