踝关节神经阻滞在足部骨科手术中的应用与价值评估

张瑞霞，徐荣莉

哈尔滨市第一医院麻醉科，黑龙江哈尔滨 150010

足部损伤为骨科常见的一种创伤，足踝关节手术在骨科中占据较大比较重。足部手术需要采取麻醉再实施，在此过程中如果麻醉效果不佳很容易导致患者出现难以忍受的疼痛。特别对于老年患者，由于循环功能储备不足，如果麻醉不当术中可能会出现血压急剧下降。临床研究显示，踝关节神经阻滞麻醉具有安全、有效及恢复快等优点，麻醉成功率在88%-94%之间[1]。根据以上情况，该次笔者分析踝关节神经组织麻醉在足部骨科手术中的应用价值，旨在为后续临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院骨科收治的22例采取踝关节神经阻滞麻醉实施足部骨科手术的患者，男性患者14例，女 性患者8 例，年龄 15～61 岁，平均（35.2±12.0）岁，手术类型：足部闭合性各种10例，清理创伤5例，内部固定拆除3例，足部肿块切除2例，拇指截除2例。该次治疗以及麻醉方法均经过患者同意，并签订相关知情协议；该次临床研究经过该院院办审批同意，符合伦理道德规范要求。

1.2 方法

术前叮嘱患者取仰卧位，在踝关节下方垫上软垫，肌肉注射0.1 g的巴比妥钠。局麻用药为1.33%利多卡因，不添加肾上腺素[2]。

1.2.1 深神经麻醉 胫前肌腿以及拇长伸肌腿之间，寻找，具体进针位置为胫前动脉外侧和上述两腿肌之间。缓慢进针，直至触碰胫骨，然后根据患者的具体情况以及病情缓慢注入5～10 mL局麻药。

1.2.2 腓浅神经和隐神经 腓浅神经由腓总神经沿着腓骨头的后方经过腓骨颈，向前穿腓骨长肌开始。从内踝带外踝经胫前皮下半环状注入10 mL的局麻药。

1.2.3 胫后神经 胫后神经是从后踝内方向进针，指向胫后动脉下界，足底有异样。针尖触碰到骨质后推针1 cm，注入5～10 mL的局麻药。

1.2.4 腓肠神经 腓肠神经是在腘窝内腓总神经发出腓肠外侧的皮神经和发自胫神经的腓肠内皮神经汇合而成，主要分布在小腿的后区。进针方向选择为退根和外踝之间，针尖指向外踝触及骨质后推针1 cm，然后注射局麻药5 mL。

1.3 观察项目

观察术中镇痛时间、麻醉时间，麻醉效果判定[3]：术中患者无疼痛感为良好；术中具有轻微的疼痛，使用筋脉辅助用药后疼痛明显减轻为一般；术中患者疼痛明显，需要使用其他辅助麻醉方法为差。使用视觉疼痛模拟评分表评价患者疼痛程度，0分为不疼痛，10分为疼痛剧烈不能耐受，计量患者心率，MBP等情况。患者治疗满意效果评价采取医院自制满意量表，总分为100分，≥90分为满意，≥80分为一般满意，小于80分为不满意，总满意率=（满意+一般满意）/总例数×100.0%

2 结果

22例患者，麻醉效果良好20例（90.9%），一般2例（9.1%），术中5～10 min进入麻醉状态，镇痛时间为20～90 min，患者 VAS 评分为（2.0±0.2）分，心率为 77.2次/min，MBP为90.2 mmHg，说明该种麻醉方式效果良好。术后进行为期1年随访，患者均恢复健康，行走正常，无严重后遗症，说明该种麻醉方式安全系数较高。22例患者中，满意13例，一般满意8例，不满意1例，总满意率95.5%（21/22），说明患者对于该种麻醉方式满意度高。

3 讨论

以往对于足部手术一般采取硬模外或者腰麻，但是以上的手术方式具有较大的局限性，老年患者、高血压及心脏病患者、局部肿块患者、浅表撕裂伤等患者均不适宜。足部踝关节生理结构比较特殊，其支配的5条神经均可在踝关节位置进针任何实施阻滞麻醉。该次22例患者中，20例麻醉效果良好，2例一般。2例麻醉效果一般的患者均为本组的第1、2例，由于刚开始尝试踝关节神经阻滞麻醉的方式，手术操作还不熟练，导致麻醉效果一般，而后续的患者麻醉均良好。此外该次麻醉中，术中5～10 min进入麻醉状态，镇痛时间为 20～90 min，患者 VAS 评分为（2.0±0.2）分，说明该种麻醉模式效果良好，且患者疼痛不明显，不会增加患者负担，术后进行为期1年随访，患者均恢复健康，行走正常，无严重后遗症，说明该种麻醉方式安全系数较高；此外该次满意度调查中，患者总满意率95.5%，提示患者对于该种麻醉治疗方式具有较高的认可度，对于减少医患纠纷比较重要。研究结果与前人报道基本一致[4-5]，均说明踝关节神经阻滞麻醉在足部骨科手术中的优良效果。

踝关节神经阻滞麻醉与传统硬模外麻醉或者腰麻而言具有以下优点：①该麻醉方法可以根据手术部位以及相应的神经分布阻滞情况选择，具有用药少、局麻中度反应少以及失败率低等优点，在该次研究中，麻醉优良率为90.9%与Hromadka等报道的麻醉成功率在88%～94%之间基本一致[1]。此外该种麻醉成功率与手术操作者的娴熟程度相关，该次2例麻醉效果一本的患者均为手术操作者首次操作。②本中麻醉操作方法操作简单，一次用药即可完成手术。但是对于手术操作者的技术要求较高，因此后续的使用中应该不断加强手术操作者的技能。③本中麻醉方法患者不受禁食等要求，此外对于腰椎损伤以及合并其他严重疾病等椎管内麻醉禁忌也影响不大，适用范围较广。④安全系数高。该次22例患者中，术中术后均未见局麻药中毒、神经炎以及局部血肿等并发症，且对于循环及呼吸影响比较轻，不会过多增加患者负担。本种麻醉方式阻滞处属于动脉的末端，且术中不使用含有肾上腺素的局麻药，因此可减轻皮下浸润时对于皮肤血运的影响，利于伤口的愈合。虽然踝关节神经阻滞麻醉具有较多的优点，但同时也存在一些不可避免缺陷。王路军等报道，对于第5跖骨基底骨折患者和例踇长伸肌肌腱完全断裂患者，因足外部肌肉交紧张，因此增加手术难度及延长手术时间[6]。

使用踝关节神经阻滞麻醉对患者足部骨科实施手术需要注意以下几点：①术前需要充分给予患者心理安慰。取得患者信任以及增加患者对于麻醉方法及效果的理解，不仅可以缓解患者紧张情绪还可以提高治疗依从性，使得手术更加顺利。②患者做好患肢准备。足部由于受到鞋袜局限，经常处于潮湿、闷热等环境中，利于菌群寄生，如果术前不清理会造成术后感染风险增加。术前患肢使用抗菌肥皂从脚趾端到膝关节清洗，保持干净卫生。③建议先阻滞胫后神经，在进行其他。如果先进行其他神经麻醉可能减弱刺入胫后神经时患者足底部的放射痛，从而延长麻醉时间，不利于手术进行。此外，经常踝部神经阻滞麻醉应该注意定位准确。对于手术操作不熟练的术者，可使用亚甲蓝做标记定位。麻醉过程中根据手术涉及的神经区域适当的增加或者减少某些定点为的麻醉要使用量，减少由于麻药过量导致的麻药中毒几率。麻醉前考虑手术范围，尽量不超过踝关节。

经过该次的研究结果结合前人报道，在实际临床工作中使用踝关节神经阻滞麻醉替代传统的硬模外麻醉或者腰麻效果良好。踝关节神经阻滞麻醉具有局麻用药少、并发症少、麻醉效果显著、麻醉方法简单等优点，特别适用于踝关节以下的较短时间可以完成的简单足部骨科手术。而踝关节神经阻滞麻醉的缺点为麻醉范围较小，对于某些患者无法消除长时间止血带带来的不适感，需要辅助用药来减轻不适感。总之，踝关节神经阻滞麻醉在足部骨科手术中具有较高临床应用价值，该种麻醉方式具有操作简单、时间短、安全系数高等优点，值得推荐使用。最后，由于该次考察样本例数较少，且临床对于踝关节神经阻滞麻醉应用足部骨科手术的相关文献较少，因此该次结论还需要更多提供更多数据支持。