甲状腺全切术中甲状旁腺保护的诊治体会

李会政,王 玲,殷文斌

(大连市友谊医院 耳鼻咽喉头颈外科，辽宁 大连116000)

甲状腺全切术是治疗甲状腺癌的常见术式之一，术后甲状旁腺功能减退的发生率也相应增加[1]。近年来甲状腺精细化被膜解剖技术的应用，使甲状旁腺损伤率有效减少，该技术也获得了业界的广泛认可[2-3]。现将我科在行甲状腺全切，尤其是甲状腺癌复发再次手术及同期行中央区淋巴结清扫者应用精细化被膜解剖技术保护甲状旁腺的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集大连市友谊医院耳鼻咽喉头颈外科2014年1月至2017年6月期间113例行甲状腺全切除术患者的临床资料。手术由同一术者完成，术前血钙及PTH水平、甲状腺功能正常；既往无导致钙磷代谢紊乱的疾病。其中男性36例，女性77例；年龄27～76岁，平均年龄61岁。113例中甲状腺乳头状癌108例，髓样癌3例，鳞状细胞癌1例，浸润性滤泡癌1例，同时行中央区清扫者112例，同时行侧颈清扫术43例，复发性甲状腺癌再次手术者21例，累及气管者6例。

1.2 手术方法

颈前正中切口，颈阔肌深面翻皮瓣，电刀切开颈白线，分离带状肌，对于有明显带状肌侵犯者根据侵犯范围切除部分带状肌，向外牵拉带状肌暴露甲状腺。打开甲状腺外科被膜，在甲状腺后背侧及甲状腺上、下动脉出入甲状腺的区域内寻找甲状旁腺。上甲状旁腺位置相对比较固定，一般位于甲状腺背侧中上1/3交界处，处理甲状腺上极时行“上极脱帽”处理，分束结扎甲状腺上动脉前支及后支的二三级分支，尽量保留甲状腺上动脉后支主干。向下牵拉腺体，上旁腺多数可显露出来，通常甲状旁腺有完整的包膜，表面覆盖少量脂肪组织，轻柔钳夹甲状旁腺被膜及其周围脂肪组织，暴露甲状旁腺与甲状腺之间的间隙，用精细双极电凝自甲状腺表面游离甲状旁腺，原位保护甲状旁腺及其血供。下甲状旁腺变异较多，多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉处周围2 cm范围内，处理甲状腺下极时要采用“下极脱被”处理，紧贴下极结扎甲状腺下动脉的二三级分支血管，尽量避免结扎下动脉主干。甲状旁腺的部分血供来源于甲状旁腺与甲状腺假被膜间的血管蒂，因此处理甲状腺背侧时需紧贴甲状腺腺体，避免损伤此间隙的吻合血管网。部分甲状旁腺紧贴甲状腺真被膜，将紧贴甲状旁腺的少许甲状腺腺体一起切下，使其作为一个整体分离。如遇完全位于甲状腺腺体内的甲状旁腺，术中将其完整切除后种植于肌肉内。若常规位置未查见明确的甲状旁腺，需继续于中央区清扫标本、胸腺舌叶内寻找。行中央区清扫时仍需注意保留甲状腺下动脉、最下动脉、中静脉的主干，尽量保留局部胸腺组织，尤其是胸腺舌叶组织及其血管蒂以防影响旁腺血供和误切。

手术完毕后仔细检查甲状旁腺，同时根据具体情况进行以下处理：(1)对可疑的甲状旁腺组织，切取部分送术中冰冻，确认为旁腺后自体移植。(2)如甲状旁腺血供良好，呈淡黄色或棕色，行原位保留。(3)如甲状旁腺变为暗紫色，用注射器针头穿刺或尖刀片切开其包膜，如颜色仍无好转，及时切除后行自体移植。(4)明确为误切的甲状旁腺行自体移植。移植方法为：将甲状旁腺切成约1 mm大小组织块移植于同侧的胸锁乳突肌或带状肌内。

1.3 术后检测指标及处理

术前及术后第1天晨起检测甲状旁腺素(PTH)和血钙，如PTH和(或)血钙异常，术后2、3、7天继续检测，并观察有无面部、口唇麻木，手足麻木及抽搐等临床症状。如1周仍未正常者，依据恢复情况决定检测频率，术后1个月常规再次检测PTH和血钙。手术当日常规给予葡萄糖酸钙注射液20 mL+10%葡萄糖注射液100 mL静点，无低钙症状者术后第2日根据检测结果决定是否继续补钙；出现临床低钙症状者，依据检查结果决定补钙方式及剂量，并同时给予骨化三醇口服，促进钙吸收。

我院正常参考值范围PTH为16～65 ng/L，血钙为2.1～2.6 mmol/L，将甲状旁腺素<16 ng/L定义为甲状旁腺功能减退，血钙<2.1 mmol/L且有伴发症状者诊断为低钙血症；术后6个月内PTH及血钙恢复正常定义为暂时性甲状旁腺功能减退；>6个月仍未恢复正常且需持续补钙者定义为永久性甲状旁腺功能减退。

2 结 果

术后PTH及血钙均正常者79例(69.9%)；血钙正常，出现一过性PTH下降者13例(11.5%)；PTH正常，出现一过性血钙下降者4例(3.5%)； PTH下降及血钙同时下降并出现临床低钙血症症状者15例(13.3%)。术后随访6个月，出现永久性甲状旁腺功能减退者2例(1.8%)。术后2～3天甲状旁腺素降最低值，约1周时恢复正常，除2例为永久性甲状旁腺功能减退者，其余病例术后1个月甲状旁腺素均完全恢复正常。

3 讨 论

甲状腺全切术是甲状腺癌手术治疗的常见术式，而永久性甲状旁腺功能减退是其最常见且最严重的并发症[4]，其后果严重影响病人的生活质量。因此如何更好的原位保护甲状旁腺成了一个热点问题，据报道，甲状腺全切术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率约为1.8%～35%[5-7]。甲状旁腺功能减退的原因主要是甲状旁腺误切及其血供的损伤，因此术中应用精细被膜解剖法，辨认及原位保护甲状旁腺血供是防止甲状旁腺功能减退最关键、也是最经济有效的方法[8]。

3.1 甲状旁腺的辨认

甲状旁腺的辨认主要依据外观形态及其解剖位置，上甲状旁腺多位于甲状腺上极背面、悬韧带周围区域，有报道称Zuckerkandl结节有助于辨认喉返神经和上甲状旁腺[9]，但目前应用此结节为标志来保护甲状旁腺的方法在国内并未得到广泛应用。下甲状旁腺解剖变异程度大，主要位于甲状腺下极后外侧甲状腺下动脉与腺体相连处，部分与气管食管沟的淋巴脂肪组织融合，也有少数位于胸腺舌叶内，因此下甲状旁腺的辨认及保留是手术的难点。此外识别甲状旁腺的常用方法还包括：纳米碳负显影技术、盐水沉浮法及术中冰冻等。

3.2 原位保护及血供的保留

甲状旁腺正确辨认后其血供的保护是至关重要的。目前研究表明甲状腺全切术后暂时性甲状旁腺功能减退可能与甲状旁腺的血供障碍有关，因此推荐精细被膜解剖法。需要警惕的是，部分保留血供的甲状旁腺仍可因静脉回流障碍造成其淤血、坏死。对表面血管扩张、淤血明显者，需予以切除行I期自体移植。朱精强[10]强调对于A3型(完全位于甲状腺组织内)甲状旁腺及严重缺血、游离的甲状旁腺，自体移植是最后的弥补方法。

3.3 中央区清扫的保护

甲状腺癌中央区淋巴结转移率约为53%～66%，因其与喉返神经、上纵隔大血管、气管、食管及甲状旁腺紧邻，再手术时风险大，指南建议：在甲状腺癌治疗中，初次甲状腺手术的同时行中央区淋巴清扫[11-12]。安常明等[13]研究发现，双侧中央区颈淋巴清扫是甲状旁腺功能低下的危险因素。中央区淋巴结清扫传统手术方式为沿喉返神经走行将其骨骼化，完整切除此区域的淋巴脂肪组织。但因下旁腺多位于此区域内，若不加以仔细保护，容易误切或损伤其血供。我们以甲状腺下动脉为标志来分离辨认下甲状旁腺，结扎下动脉二三级分支。如在下动脉上方和表面未发现甲状旁腺，手术中缓慢进行，逐步辨认下旁腺，保护胸腺舌叶，并将探查到的下甲状旁腺标记，行淋巴结清扫时尽量保留其血供，尤其是保护甲状腺下静脉。通过对甲状腺下静脉的保护，可明显降低术后暂时性低钙血症和甲旁减的发生率[14]。经以上方法保护甲状旁腺，本组永久性甲状旁腺功能减退者2例，约占1.8%。2例均为晚期甲状腺癌病例，其中1例为甲状腺乳头状癌二次术后复发，吞咽困难为主诉入院，术中见病灶自左侧气管旁沿气管食管间隙生长至右侧气管旁，并侵犯左侧气管壁及食管肌层，360°包绕喉返神经，术中仅姑息切除肿物，行气管造瘘；1例为甲状腺乳头状癌初治，甲状腺肿物累及右侧梨状窝，与气管壁、食管壁粘连，侧颈转移淋巴结包绕颈内静脉，迷走神经瘤化，行中央区淋巴结清扫时因局部解剖结构紊乱，肿瘤侵犯范围广，不能明确辨认甲状旁腺及其供血血管，术后复查甲状旁腺素维持于3.8 ng/L左右。

3.4 再次手术的注意事项

由于初次手术造成的解剖结构混乱、瘢痕黏连、甲状旁腺移位、肿瘤浸润等原因，复发甲状腺癌再次手术造成甲状旁腺损伤的发生率明显增高，甲状腺旁腺的永久性损伤率为5%[15-16]。我们的经验是再次手术时手术入路尽量选择首次手术未解剖的部位，解剖结构相对清晰，黏连不多。经甲状腺外侧入路或胸锁乳突肌内侧入路，向外推开颈鞘，此处容易暴露甲状腺外侧被膜、甲状旁腺及血管，仔细辨认甲状旁腺后再行甲状腺全切及中央区淋巴结清扫，从而避免损伤甲状旁腺及其血供。本组病例中复发性甲状腺癌再次手术者21例，出现永久性甲状腺功能减退者1例，发生率约5%，与报道相似。

综合本组病例，我们认为晚期甲状腺癌需尽量保留1～2枚甲状旁腺，以保证术后甲状旁腺功能正常。目前还可以使用纳米碳负显影，或者术中甲状旁腺检测，但是对于累及喉气管和食管的晚期肿瘤，实现的可能性不大，此种情况下以保护对侧远离肿瘤的甲状旁腺为首要任务。