早期冠状动脉侧支循环建立对ST段抬高型心肌梗死直接介入治疗预后的影响

曾令军 张妍

既往的研究讨论了众多因素对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者预后的影响，如：年龄、治疗的延迟时间、治疗模式、既往心肌梗死病史、是否合并糖尿病、肾功能不全和冠状动脉病变的支数等[1-2］。而近年的研究让冠状动脉侧支循环的建立在该类患者预后中所起到的作用得到了重视[3］。早期研究表明，侧支循环提供的血流能减少心肌梗死的面积、保护左心室功能[4-5］，但目前有关侧支循环是否能确切改善患者预后的研究较少并存在争议。来自 Pe'rez-Castellano等[6］及 Antoniucci等[7］的研究均表明，良好的侧支循环能有效降低ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术后的病死率，但Elsman[8］研究否定了以上结论，甚至有研究认为，冠状动脉侧支循环会增加该类患者的冠状动脉再狭窄风险[9］。目前，国内相关研究较少，本文通过回顾性病例对照分析，探讨早期冠状动脉侧支循环的建立对急性STEMI患者直接PCI术后的影响因素。

资料与方法

1.研究对象 入选2016年1月至2017年1月，大连医科大学附属第一医院接受急诊PCI术治疗的STEMI患者共257例，年龄28～91岁，平均年龄(63.0±11.8)岁，其中男性194例，女性63例。入选标准：①急性ST段抬高型心肌梗死；②心肌梗死发生后12h内行急诊PCI；③冠状动脉造影示梗死相关冠状动脉血流为TIMI0～1级；④PCI术后血流恢复TIMI 2-3级，残余狭窄＜20%。排除标准：①合并陈旧性心肌梗死或既往冠状动脉血运重建史；②PCI术前已行溶栓治疗；③合并严重的瓣膜病、心肌病和心律失常；④合并肝、肾、脑等多器官衰竭或影响预期寿命的晚期恶性肿瘤；⑤PCI术后1年内不能坚持规律服用冠心病二级预防药物。

2.研究方法 (1)分组：将符合上述标准的STEMI患者根据有无侧支循环分为A、B两组。A组(侧支循环组)定义为Rentrop's分级1～3级的患者，B组(无侧支循环组)定义为Rentrop's分级为0级的患者。 Rentrop's分级[10］：①0级，无侧支循环；②1级，阻塞冠状动脉边缘分支显影；③2级，侧支心外膜段部分显影；④3级，侧支心外膜段全部显影。

(2)病例资料采集：记录患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、缺血时间、梗死前心绞痛(急性心肌梗死发作前72h内反复发作的心前区疼痛，每次发作时间不超过20min)。

(3)血生化指标：TC、TG、LDL-C)、Ca水平，以上指标均选取患者术后第一天晨空腹采血结果。

(4)术中资料：冠状动脉造影由具有独立PCI术资格的术者完成，采取常用的和必要的投影体位，每个体位的造影时间控制在足以使全部冠状动脉的开口、分叉及血管全程清晰显影。根据造影结果明确心肌梗死的相关冠状动脉，并对同侧和对侧冠状动脉侧支进行Rentrop's分级。采用目测直径法评估冠状动脉狭窄程度，管腔狭窄≥50%定义为有意义的狭窄，根据冠状动脉病变部位分为左主干病变、单支病变、双支病变及多支病变(血管病变数≥3)。

(5)其他：心脏LVEF测定：应用PHILIPSIE ILITE超声诊断仪由专业超声医师操作，测定方法采用心尖四腔心单平面Simpson法，测定时间为术后1周及术后1年。室壁瘤：指部分心室腔呈囊袋样突出，局部心室壁变薄，局部室壁运动障碍、运动消失或呈反向运动，是心肌梗死后并发症之一。恶性心律失常：主要纳入如下几类：病态窦房结综合征(SSS)，三度房室传导阻滞(III-AVB)、室性心动过速、心室扑动、心室颤动及窦性停搏。

(6)随访：①主要指标：术后1年的LVEF及主要心血管不良事件(MACE事件)：包括再次心肌梗死(无致死性)、罪犯血管的再次血运重建及心源性死亡。②次要指标：恶性心律失常、室壁瘤及心脏破裂等发生率。③患者术后是否给予规律抗血小板、调脂等药物治疗。

3.统计学方法 使用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布采用两独立样本的t检验，不符合的采用秩和检验。计数资料用频数及百分比表示，采用χ2检验进行组间比较。多因素分析采用Logistic回归分析和线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.组间基本临床资料比较 两组间临床基本资料比较：年龄[(60.04±11.55)vs.(63.80±12.05)岁，P=0.045)、梗死前心绞痛(31.4%vs.11.2%，P＜0.001)，差异有统计学意义(详见表1)。将单因素分析时组间有统计学意义的影响因素进行Logistic回归分析，排除混杂因素，发现梗死前心绞痛是侧支循环形成的有利因素(P＜0.001)，年龄是侧支循环形成的不利因素(P=0.008，表1)。

表1 两组患者一般临床资料比较[¯±s，n(%)］

表1 两组患者一般临床资料比较[¯±s，n(%)］

项目 A组(n=51) B组(n=206) P值性别 35(68.6) 159(77.2)0.203吸烟 23(45.1) 89(43.2) 0.807年龄/岁 60.04±11.55 63.80±12.05 0.045高血压 27(52.9) 100(48.5) 0.574糖尿病 10(19.6) 50(24.3) 0.481 TG/(mmol/L) 1.79±0.97 1.54±0.96 0.103 TC/(mmol/L) 4.90±1.15 4.78±1.06 0.469 LDL-C/(mmol/L) 2.91±0.88 2.82±0.70 0.440 CRP/(mmol/L) 71.08±18.85 76.86±36.88 0.279 PCI延迟时间/h 6.14±2.01 5.54±2.33 0.096多支病变 16(31.4) 43(20.9) 0.110 Killip分级≥2 6(11.8) 36(17.5) 0.323梗死前心绞痛 16(31.4) 23(11.2)＜0.001

表2 侧支循环形成影响因素的Logistic回归分析

2.侧支循环组与无侧支循环组间预后观察指标比较 A、B两组患者术后住院期间 LVEF比较[(52.10±7.74)%vs.(49.67±8.44)%，P=0.063)，差异无统计学意义；术后1年LVEF比较[(54.70±4.45)%vs.(51.31±6.67)%，P=0.008)，差异有统计学意义。MACE事件 (3.9%vs.5.3%，P=0.955)、恶性心律失常 (5.9%vs.5.8%，P=1)、 室壁瘤 (0 vs.2.4%，P=0.135)，均差异无统计学意义(表3)。

表3 两组预后指标比较[¯±s，n(%)］

表3 两组预后指标比较[¯±s，n(%)］

项目 A组(n=51) B组(n=206) P值术后住院期间LVEF/% 52.10±7.739 49.67±8.435 0.063术后1年LVEF/%， 54.70±4.45(n=50)51.31±6.67(n=203)0.008 MACE事件 2(3.9) 11(5.3) 0.955恶性心律失常 3(5.9) 12(5.8) 1.000室壁瘤 0 5(2.4)0.135

3.侧支循环对STEMI患者PCI术后1年LVEF影响的线性回归分析 采用线性回归分析，校正组间存在统计学差异的年龄、梗死前心绞痛等混杂因素可能对LVEF的影响，结果发现侧支循环是STEMI患者PCI术后1年LVEF的保护性因素(P=0.004，表4)。

表4 侧支循环对术后1年LVEF影响的回归分析

讨 论

冠状动脉侧支循环是指同侧或者非同侧冠状动脉与病变冠状动脉之间相互吻合的微血管。来自Fulton[11］的病理研究证实，人类冠状动脉有预先形成的侧支循环(先存侧支)，正常情况下，这些先存侧支处于关闭无功能状态，当冠状动脉狭窄或闭塞时侧支血管开放，形成有功能的侧支循环。影响侧支循环形成的因素尚无定论，有研究认为，冠状动脉狭窄的严重程度及心肌缺血的持续性是侧支循环形成的关键因素[12］。但血糖、血脂、血压、吸烟、年龄等因素对侧支循环形成的影响仍存在争议。

本研究发现侧支循环组中梗死前心绞痛(preinfarction angina，PIA)的发生比例明显高于无侧支循环组(P＜0.01)，这与 Masatoshi等[13］的临床研究结果一致，即梗死前心绞痛对侧支循环的形成有利，其发生的机制可能与反复的缺血、缺氧刺激有关。PIA是缺血预适应机制开始的表现，预示着心肌有短时间的可逆性缺血，近来多数研究认为这对缺血心肌而言是一种保护机制[14］。年龄对于侧支循环的影响存在争议，Ilia等[15］研究认为，年龄对侧支循环的形成无显著影响，但Nakae等[16］的研究认为，高龄是急性心肌梗死患者形成良好冠状动脉侧支循环的独立预测因素。而本研究结果显示侧支循环组患者的平均年龄小于无侧支循环组(P=0.045)，提示年龄增长是冠状动脉侧支形成的不利因素，分析其原因，考虑可能与随着年龄的增加血管内皮细胞功能减退有关[17］。冠状动脉侧支形成的主要机制是动脉的生成，流体剪切力激活血管内皮细胞是动脉生成的重要环节，激活后的血管内皮细胞能分泌侧支血管生成所需的血管生长因子，而随着年龄的增加，血管内皮细胞的功能逐渐发生退化，因此会影响侧支循环的形成。患者PCI治疗的延迟时间是指从患者发病到梗死相关冠状动脉开通的时间，即心肌持续缺血的时间，大量研究表明缺血时间的延长有助于冠状动脉侧支循环的建立[18］。本研究的结果显示两组患者的PCI治疗的延迟时间差异无统计学意义(P=0.096)，这可能与早期及时血运重建导致血管闭塞时间短以及样本量少有关。

良好的侧支循环所提供的血流相当于梗死相关冠状动脉狭窄90%的供血量，虽然这无法满足冠状动脉闭塞时缺血心肌所需的血流[19］，但可以最大程度地挽救濒死心肌，减少心肌细胞的不可逆性坏死，但有关侧支循环是否能确切改善患者预后的研究较少并存在争议。目前，国内相关研究较少，赖文文等[1］研究指出，侧枝循环能降低急性STEMI患者在发病12h内行PCI术治疗后住院期间的MACE及心肌梗死并发症的总体发生率，并能改善LVEF，但不能降低住院期间的病死率。本研究结果显示，侧支循环组患者PCI术后住院期间的平均LVEF高于无侧支循环组(52.43%vs.50.24%，P=0.175)，但差异无统计学意义。而术后1年的LVEF差异显著(54.70%vs.51.31%，P=0.001)，侧支循环组患者1年后的LVEF恢复情况明显优于非侧支循环组。分析其原因，这可能与侧支循环的血供避免了部分心肌细胞的直接坏死，早期再灌注治疗后顿抑心肌功能恢复延迟有关[20］。

对比两组患者术后1年内恶性心律失常的发生率无显著差异，侧支循环组患者的MACE事件及室壁瘤的发生率均低于无侧支循环组，但差异不显著，考虑可能与样本量小，发生上述事件的患者绝对数量少有关。

本研究的局限性：本研究样本量较小，无法对急性心肌梗死患者的梗死部位进行进一步回归分析，混杂了梗死部位不同对预后的影响，而且随访时间仅限于在术后1年，观察周期较短。