集束化护理对ICU患者肠内营养相关性并发症的预防效果

王忠芳

ICU病房收治的患者病情危重，机体对能量的需要、消耗量相对较高，机体蛋白质分解速度亦较高，但该群体无法正常饮食，多需给予肠内营养支持以提升患者免疫力及抵抗力，尽可能降低因免疫力或抵抗力低下诱导的其他并发症[1]。而肠内营养支持不仅经济、安全，且更符合人体生理需求，故在ICU病房中被广泛应用[2]。肠内营养相关性腹泻则是肠内营养支持的常见并发症，也是影响肠内营养支持效用的主要因素，据不完全统计，肠内营养相关性腹泻的发生率最高可达40%[3]。鉴于此，笔者回顾性分析我院收治的80例ICU患者的临床资料，旨在为有效减少ICU患者肠内营养相关性腹泻提供一定护理实践经验，确保肠内营养支持的效果及应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采集我院ICU病房自2015年1月至2017年6月收治的80例患者作为研究对象，将其按护理干预方式分为观察组(集束化护理)与对照组(常规护理)。观察组中男23例，女17例，年龄18～84岁，平均(57.38±21.25)岁，体质量指数(BMI)均值(26.37±8.25)kg/m2，急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)均值(28.37±6.45)分，入院至开始肠内营养支持时间为(25.87± 5.27)d，合并心脑血管疾病17例，颅脑损伤10例，慢性阻塞性肺疾病急性发作23例；对照组男20例，女20例，年龄20～82岁，平均(58.01±21.02)岁，BMI均值(26.01±8.87)kg/m2，APACHE均值(28.45± 6.43)分，入院至开始肠内营养支持时间为(29.59± 5.30)d，合并心脑血管疾病15例，颅脑损伤11例，慢性阻塞性肺疾病急性发作24例。两组患者的性别、年龄、BMI、APACHE评分、开始肠内营养时间、入住ICU原因等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法 本次研究共采集80例ICU患者，均于入院后48 h内给予肠内营养支持。对照组给予常规ICU临床护理路径[参照临床护理实践指南(2011版)[4]]，观察组在此基础上进行集束化护理。具体操作如下：成立集束化护理小组。小组成员由重症医学专科医师、营养医师、重症科护士长、重症科护理人员组成，由重症医学专科医师、临床医师、护士长共同制定集束化护理要点，并制定相应护理措施及护理人员集束化护理质量控制办法，由护理组长协调护理人员共同实施，并组织科室护理人员对集束化护理要点展开定期培训。集束化护理要点，参照权威肠内营养支持指南并检索相关肠内营养支持文献，结合重症医学专科医师、营养师、护士长(由护理组长采集护理人员临床护理经验、护理重点等进行整理并递交护士长)相关经验确定肠内营养支持集束化护理要点，将护理要点所涉及护理干预行为规范化，并据此制定相应考核措施，确保护理干预行为充分落实。定期组织小组讨论会(1周/次)，对护理工作中出现的问题、解决方式等进行深入探讨分析，进一步完善护理要点及其干预行为，监控集束化护理质量，持续改善集束化护理效用。

1.3 观察指标 采用科室自制肠内营养支持信息反馈表(护理要点、完成情况、特殊情况、处理手段)统计护理完成情况及肠内营养相关性疾病发生率，包括腹泻(大便次数＞3次/d，排泄物总量＞200 g/d，排泄物水分占总量85%及以上)、误吸、堵管、糖代谢异常等，并统计两组患者入住ICU时长、机械通气时长。

1.4 统计学方法 所得数据资料用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，行χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组患者肠内营养支持相关并发症发生率比较 观察组腹肠内营养支持相关并发症，包括腹泻、误吸、堵管、糖代谢异常、反流、上消化道出血等发生率均低于对照组，其中腹泻、误吸、糖代谢异常发生率与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

2.2 两组患者ICU入住时长、机械通气时长比较观察组患者ICU入住时长、机械通气时长均较对照组短，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表1 两组患者肠内营养支持相关并发症发生率比较[n(%)]

表2 两组患者ICU入住时长、机械通气时长比较(±s)单位：d

表2 两组患者ICU入住时长、机械通气时长比较(±s)单位：d

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3 讨论

3.1 集束化护理效果 集束化护理行为是指通过将分散的护理措施系统化并实施，以改善患者最终结局的护理行为，其护理行为中的每一项要求都具循证医学证据，确认于改善患者最终结局有积极作用意义，具有可循证性、可操作性等特征[5]。本研究将其完整应用于ICU患者的临床护理中，并取得满意效果。统计结果显示，观察组患者中不仅肠内营养支持相关性腹泻发生率显著低于对照组，其他肠内营养支持相关性并发症发生率也略低于对照组，以误吸、糖代谢异常发生率最为显著，且观察组患者入组ICU时间、机械通气时间均较对照组短。提示集束化护理可改善肠内营养支持效果，于降低肠内营养支持相关性腹泻及其他相关性并发症具重要意义，并通过对上述并发症发生率的影响改善ICU患者预后。

3.2 集束化护理要点 ①肠内支持营养管路放置位置。因ICU患者营养管路繁杂，依据其放置方式不同又可分为确定性放置(空肠管、造瘘管)与非确定性放置(胃管)，尤其是不确定性放置管路，在转运、移位等环节中易移位，因此，置管前后应采用X线确认管路位置，确保营养管路放置正确，避免管路放置维持错误损伤肠管、影响营养支持[6]。②导管固定。ICU患者需固定的导管一般有鼻胃管、鼻空肠管，为防止导管滑脱、移位，应采用胶布固定管路，并做好常规标记(体外管理长度)。③肠内营养支持方式。采用输注泵持续喂养，不主张分次喂养，以减少反流、误吸或胃肠道紊乱进一步加重。④营养液选取。应依据患者实际情况选取，如脂代谢异常或消化道功能异常患者，则应以低脂营养液为主，乳糖不耐受患者则应以无乳糖制剂为主，并严格控制营养液温度，不可过冷或过热，确保以恒温(38～42℃)最佳，避免营养液刺激胃肠黏膜。⑤营养液输注渗透压及速率等。严格控制营养液输注速率，一般以279～330 mmol/L为标准，输注过程应注意循序渐进，密切观察患者是否耐受，逐渐从低浓度过渡至高浓度营养，低速率(40～50 mL/h)过渡至常规速率(80～100 mL/h)。⑥纠正低蛋白血症。适当补充白蛋白、外源性清蛋白、含肽类营养液等，以减轻低蛋白血症造成的肠黏膜水肿，改善胃肠道功能。⑦规范胃肠动力药物的使用。护理人员在使用胃肠动力药物帮助恢复患者胃肠蠕动时，应再三确认患者是否伴肠鸣音，密切关注肠蠕动情况，尽量少用或不使用胃肠动力药物，结合营养医师建议，可适当增加营养液中膳食纤维含量，以促进肠蠕动，避免过度使用胃肠动力学药物导致胃肠蠕动速率过快而引起水分吸收障碍，导致腹泻[7-8]。⑧抗生素使用。因ICU患者长期使用抗菌药物，其肠道菌群失调现象极为普遍，生理性细菌的减少是导致腹泻的又一主要原因，故在使用抗生素药物时，应尽可能依据药敏实验结果选用最敏感且不增加腹泻风险的药物，也可在重症医学专科医师指导下适当采用微生物制剂以平衡肠道菌群，减少腹泻发生[9-10]。

综上所述，集束化护理能预防ICU患者肠内营养相关性腹泻的发生，于改善ICU患者预后结局有一定意义，但集束化护理除对团队内学科构成、护理团队质量均有较高要求外，在实践中仍存在一定局限性，面临较多挑战，如护理人员依从性不佳、护理要点缺乏充足循证医学证据等，因此，临床在应用集束化护理时还需加强对集束化护理认知的培训，合理运用集束化护理理念，以持续改善护理质量。

参考文献：

[1]鲁桂英，李晓青，安笑.集束化护理策略对ICU患者肠内营养相关性腹泻的影响[J].中国煤炭工业医学杂志，2015，18(1)：139-142.

[2]宋艳，王维琦.集束化护理对ICU患者肠内营养相关性腹泻的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20(6)：144-145.

[3]朱琳，刘可，张利峰.ICU患者肠内营养期间腹泻影响因素病例对照研究[J].护理学报，2015，22(1)：46-49.

[4]中华人民共和国卫生部.临床护理实践指南：2011版[M].北京：人民军医出版社，2011：21-23.

[5]凌莉，宋宁，钟先进.酪酸梭菌二联活菌胶囊预防重症监护病房肠内营养相关性腹泻的护理观察[J].安徽医药，2016，20(11)：2187-2189.

[6]危娟，林凤英，莫红平，等.ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志，2015，50(8)：954-959.

[7]林朱梅，马盈盈，林丽婷，等.ICU肠内营养相关性腹泻患者失禁性皮炎危险因素的研究[J].中国实用护理杂志，2016，32(23)：1765-1769.

[8]许磊，王婷，陈亭，等.重症患者肠内营养喂养不耐受临床常用措施效果分析[J].第三军医大学学报，2017，39 (11)：1171-1176.

[9]王军娟.ICU危重患者抗生素相关性腹泻的预防与护理[J].世界中医药，2015，14(a02)：1381-1382.

[10]王俊莉，付显芬，盛孝敏.重症患者肠内营养的集束化护理[J].检验医学与临床，2017，14(9)：1324-1326.