单侧球囊灌注小剂量骨水泥PKP治疗重度骨质疏松压缩性骨折

林永培 方尚志★ 洪元宏 倪建国 廖乐明 刘群铧

应用经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松椎体压缩性骨折逐渐被国内外学者达成共识，其疗效可达90%［1］。椎体压缩程度≥75%的骨折，尤其是椎体前、中柱成线状压缩的椎体，被称为重度椎体压缩性骨折，因其穿刺困难及骨水泥渗漏，被认为是PKP的相对禁忌证。本科通过改进穿刺进针点及减少骨水泥灌注量治疗重度骨质疏松椎体压缩性骨折34例，疗效满意。报道如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 纳入本院自2009年2月至2015年2月收治的34例重度骨质疏松压缩性骨折患者，均由本科进行球囊扩张PKP，根据随机方法，按术中骨水泥灌注量分为小剂量组（n=20）及常规剂量组（n=14）；另选择同期行保守治疗的重度骨质疏松性椎体骨折的16例患者设为对照组。34例行PKP治疗患者中，男18例，女16例；年龄62～88岁，平均72.8岁；病椎部位：T10-L4之间，其中胸椎6例，椎体6个；胸腰椎18例，椎体23个；腰椎10例，椎体14个；病椎压缩程度为75%～85%，平均78%；术中小剂量组均采用单侧穿刺单侧球囊扩张，常规剂量组随机选择单双侧穿刺及扩张。对照组16例中男9例，女7例；年龄61～95岁，平均76.8岁；胸椎5例，椎体5个；胸腰椎7例，椎体7个；腰椎4例，椎体4个。三组患者在年龄、性别比、骨折时间、术前目测类比评分及椎体压缩程度方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。诊断标准：（1）所有患者年龄＞60周岁，均有疼痛主诉，活动时疼痛加剧，病椎部位疼痛及叩击痛明显。（2）经X射线检测提示椎体楔形改变，且治疗前骨折椎体塌陷程度≥75%，经MRI检查证实为新鲜骨折，且节段与临床症状符合。（3）影像学检查见病椎后壁无明显破损，椎管无占位。（4）无心肺等重要脏器严重疾病及其他重大基础疾病。（5）术前均无脊髓及神经根受压症状。

表1 三组患者一般资料的比较（±s）

表1 三组患者一般资料的比较（±s）

椎体压缩程度（%）小剂量组 20 73.2±3.7 9/11 6.6±1.9 8.11±1.18 78±2常规剂量组 14 72.4±4.2 7/7 7.0±1.1 8.09±1.12 81±3保守治疗组 16 75.7±3.3 7/9 7.2±2.0 7.81±1.10 79±4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 n 年龄（岁） 男/女（n） 骨折时间（d）术前疼痛目测类比评分（分）

1.2 材料 山东冠龙公司的椎体成形成套手术器械及天津市合成工业研究所生产的丙烯酸树脂骨水泥。

1.3 方法 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术：采取俯卧位，垫U型枕使腹部悬空，病椎节段轻度过伸位。结合影像学检查及术中查体确认病椎，调整C型臂X线机机头以病椎为中心，成像消除病椎旋转、侧弯畸形，使其棘突位于中线及两侧椎弓根的形状对称，同时使病椎终板成像为一线影。采用术前疼痛明显侧为穿刺侧。消毒铺巾，确定病椎椎弓根的体表投影，中线旁开1指半局部逐层浸润麻醉。先透视正位，穿刺针接触骨质前提下将针尖置于椎弓根影的外上缘，轻度向下倾斜并内聚15°～30°进针，当针尖位于椎弓根影的中点处，透视侧位，如针尖到达椎弓根影长度一半时说明穿刺针位于椎弓根内可继续进针，如针尖接近椎体后壁时，再透视正位，如针尖位于椎弓根影的内侧缘，说明进针位置及方向正确，可继续进针约3mm。拔出穿刺针内芯，置入导针。按程序置入工作套管，放入球囊，侧位透视下使球囊位于病椎的前3/4处，呈后上向前下倾斜。C型臂X线机荧屏监测下缓慢向球囊内注入碘海醇并使球囊压力逐渐升高，加压过程中先使用100PSI左右压力扩张球囊约3 min，再放松球囊约1min，适当调整球囊位置，再使用150PSI左右压力扩张球囊约3 min，采用“加压-放松-调整-再加压”的扩张方法直至扩张满意。

灌注骨水泥选择牙膏样塑化后期时通过工作套管缓慢注入，严密监测灌注骨水泥形态有无渗漏，边注入骨水泥边观察患者心电监护及时发现处理骨水泥植入综合症，并询问患者有无异常感觉，若患者出现肢体麻木或者放电样刺激症状，或是骨水泥渗透至椎体边缘时立即停止，嘱维持俯卧位至骨水泥固化，无菌敷料包扎伤口。

1.4 术后处理 术后平卧，心电监护6h，6h后可下地轻微活动，术后1d鼓励患者下地活动，常规应用钙尔奇、骨化三醇和鲑鱼降钙素治疗骨质疏松，复查X线或CT观察骨水泥灌注后位置形态有无渗漏，术后3d即可出院。保守治疗组：同期入院16例重度骨质疏松椎体压缩性骨折患者予卧床休息为主，结合腰围保护下地活动为辅，联合积极抗骨质疏松及口服镇痛药对症治疗。

1.5 观察指标 采用疼痛目测类比法评价患者治疗前、术后3d、术后6周、术后3个月、术后6个月后的疼痛程度，另比较两种骨水泥灌注量组骨水泥渗漏发生率。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 所有患者获得3～14个月的随访（平均10.5个月）。行椎体后凸成形治疗的两组患者疼痛缓解程度明显高于对照组（表2），保守治疗组16例患者疼痛缓解不甚明显，仍遗留不同程度的疼痛，腰围保护亦不可自行起床，与治疗前的疼痛类比评分比较无显著差异。34例行椎体后凸成形患者手术过程均顺利，每节椎体手术时间约30 min，平均出血约15 ml，术后均未出现脊髓、神经根受压症状。其中30例患者术后下地活动无明显疼痛；4例患者下地活动有疼痛，经止痛、抗骨质疏松治疗1～3个月后缓解。小剂量组术中骨水泥渗漏2例，均经上下终板渗透至椎间隙，均未出现神经功能障碍；常规剂量组术中骨水泥渗漏6例，其中经终板渗透至相邻椎间隙4例，经椎体后壁渗出1例，经椎旁小静脉渗出1例，但均未出现神经功能障碍；两组患者骨水泥渗漏比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者治疗效果及骨水泥渗漏并发症的比较（±s）

表2 三组患者治疗效果及骨水泥渗漏并发症的比较（±s）

注：与其他两组同时间比较，*P＜0.05

组别 n 疼痛目测类比评分（分） 骨水泥渗漏率［n/（%）］术前 术后3天 术后6周 术后3月 术后6月小剂量组 20 8.11±1.18 2.81±1.41 2.72±1.32 2.64±1.33 2.66±1.34 2（10）常规剂量组 14 8.09±1.12 2.86±1.31 2.74±1.38 2.66±1.36 2.67±1.31 6（42）保守治疗组 16 7.81±1.10 6.52±1.04*6.03±1.10*5.99±1.11*6.01±1.12* －

2.2 典型病例 见图1～3。

图1 小剂量组典型病例前后比较［患者术前疼痛明显，X线片提示椎体重度压缩，经CT排除椎体后壁骨折，术中灌注小剂量骨水泥（1．5ml），未出现骨水泥外渗，经随访患者疼痛明显改善，治疗效果佳。］

图2 保守治疗组典型病例前后比较（患者经卧床休息、镇痛、抗骨质疏松等积极治理3个月后复查X线片提示椎体塌陷明显，仍遗留不同程度的椎体活动性疼痛，治疗效果欠佳。）

图3 常规剂量组典型病例前后比较［患者术中灌注常规剂量的骨水泥（5ml），出现骨水泥的外渗，经随访3个月该患者疼痛明显改善，未遗留神经功能障碍，治疗效果满意。］

3 讨论

目前中国人口进入老龄化时期，每年有400万人出现骨质疏松性脊柱压缩性骨折，其中有70万人因骨折疼痛需要治疗［2］。椎体后凸成形治疗骨质疏松椎体压缩性骨折能迅速缓解患者疼痛症状［3］。术后1d患者即可下地行走，减轻了患者的痛苦，已被认为是世界公认的能有效治疗椎体压缩骨折的微创治疗。然而，重度椎体压缩骨折是实施该治疗的相对禁忌证，原因在于穿刺困难及骨水泥渗漏引起并发症。

近年来本科对34例重度骨质疏松压缩性骨折的患者进行PKP，效果满意，体会如下：（1）严格掌握手术适应症和禁忌证。如骨折压缩在X线影像中已无法规划进针线路，术中强行穿刺则穿刺损伤及渗漏可能性较大。（2）患者俯卧位采用轻度过伸位，可以对病椎恢复一定高度，减少术中穿刺进针的难度和球囊扩张时的阻力。（3）如患者脊柱存在侧弯、旋转畸形，应将病椎处于C臂X线荧屏中心，通过改变机头方向使其两侧椎弓根的形状对称并与棘突的间距相同，同时使病椎终板成像为一线影。（4）采用疼痛明显侧进针可以更有效地缓解疼痛，术中反复透视监测，侧位显示穿刺针尖到达椎体后壁时，正位针尖不可以越过椎弓根内壁，防止进入椎管而造成渗漏及神经损伤。（5）适当加大穿刺进针角度，以达到将骨水泥灌注至椎体中线处，一般在腰椎与患者矢状位呈30°以内，胸椎20°以内，与Kim等［4］观点一致。（6）术中可结合进针手感判断，如穿刺针位于椎弓根内，则穿刺过程中阻力相当，如穿刺过程中遇到强阻力则说明进针方向有可能位于椎弓根壁，需及时调整。（7）渐进式球囊扩张，每次压力≤150PSI，采用“加压-放松-调整-再加压”的方法以求尽可能恢复病椎压缩程度，并可减少椎体内局部压力过高而造成骨折致骨水泥渗漏。（8）注入骨水泥不应过分强调将整个椎体充满，但需力求骨水泥灌注至中线处，更好地符合脊柱生物力学要求。

骨质疏松椎体骨折患者的主诉是疼痛，疼痛缓解程度是治疗该疾病的最重要评价指标［5］。有学者认为［6］，PKP通过病椎灌注骨水泥，增加椎体的强度来达到止痛的目的；也有研究报道［7］，骨水泥的毒性反应及热效应作用破坏椎体的神经末梢，缓解疼痛。

目前关于术中骨水泥灌注量尚无定论。研究报道骨水泥灌注量与临床疼痛缓解效果无明显相关性，胸腰椎注入1.0～2.0ml骨水泥足以缓解疼痛和恢复椎体强度。Belkoff等［8］研究认为只要灌注2ml骨水泥即可恢复椎体强度，需要灌注6～8ml骨水泥恢复椎体刚度。本组病例的研究结果也表明，重度骨质疏松性骨折灌注1.5～3ml骨水泥即可获得满意的临床疗效，随访证实骨水泥灌注量与止痛效果无明显相关性。

椎体后凸成形的总体渗漏率是0%～9%，其中椎间隙渗漏率是30.5%，硬膜外渗漏率是11%，椎旁渗漏率是48%［9］。本组重度椎体压缩骨折中小剂量组的渗漏率是10%，主要是终板破裂导致骨水泥渗透至相邻椎间隙（2例），在随访过程中此例患者疼痛亦缓解，渗漏间隙未见退变加速。Mirovsky等［10］报道了27例椎体成形术后骨水泥椎间隙渗漏病例，认为术中穿刺针刺破终板和终板破裂存在裂隙是导致椎间隙渗漏的主要原因，调整穿刺针方向，使之避开骨折终板可减少椎间隙渗漏发生率，但疗效与无椎间隙渗漏病例无差异。Tanigawa等［11］通过体外实验发现椎体是否存在裂隙与骨水泥渗漏率无明显相关性。

综上所述，重度骨质疏松椎体压缩性骨折患者行单侧球囊灌注小剂量骨水泥PKP可行并可取得满意的临床疗效。

［1］ Grados F,Depriester C,Cayrolle G,et al．Long-term observations of vertebral osteoporotic fracture treated by percutaneous vertebroplasty． Rheumatology(Oxford),2000,39(12):1410-1414．

［2］ Nieuwenhuijse MJ, Van Erkel AR,Dijkstra PD．Percutaneous vertebroplasty in very severe osteoporotic vertebral compression fractures:feasible and beneficial．J Vasc Interv Radiol,2011, 22(7):1017-1023．

［3］ Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ,et al．Vertebroplasty and Kyphoplasty: A Systematic Review of 69 Clinical Studies．Spine(Phila Pa 1976), 2006,31(17):1983-2001．

［4］ Kim AK,Jensen ME,Dion JE,et al．Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty:initial experience．Radiology, 2002,222: 737-741．

［5］ Nieuwenhuijse MJ,Dijkstra PD．Vertebroplasty:a treatment option for osteoporotic compression fractures．Ned Tijdschr Geneeskd,2010, 154:A2199．

［6］ 雪梅,杨勇,鲍朝辉．经皮球囊扩张椎体成型术患者疼痛缓解的临床观察．医药论坛杂志,2011,32(21):139-139．

［7］ 冯永辉,赖志寿,廖志辉,等．经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松压缩性性骨折的临床疗效分析．中国当代医药,2011,18(11): 17-18．

［8］ Belkoff SM,Mathis JM,Jasper LE,et al．The biomechanics of vertebroplasty．The effect of cement volume on mechanical behavior．Spine(Phila Pa 1976),2001,26(14):1537-1541．

［9］ Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, et al． Vertebroplasty and Kyphoplasty: A Systematic Review of 69 Clinical Studies．Spine(Phila Pa 1976),2006,31(17):1983-2001．

［10］ Mirovsky Y,Anekstein Y,Shalmon E,et al． Intradiscal Cement Leak Following Percutaneous Vertebroplasty． Spine(Phila Pa 1976), 2006,31(10):1120-1124．

［11］ Tanigawa N, Kariya S, Komemushi A, et al． Cement Leakage in Percutaneous Vertebroplasty for Osteoporotic Compression Fractures With or Without Intravertebral Clefts． Vasc Interv Radiol, 2009, 193:W442-W445．