大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的显微外科治疗及疗效分析

赵 强

（大连市金州区第一人民医院脑外科，辽宁 大连 116110）

大脑中动脉瘤是一种较为常见的颅内动脉瘤，占颅内动脉瘤的20%～30%[1]。大脑中动脉瘤破裂后极易形成侧裂和颞叶血肿，常导致患者意识障碍，甚至发生脑疝，需要及时对脑内血肿进行清除，降低颅内高压，以稳定患者状况。我院在大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的治疗中，应用显微外科，取得了较好的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2006年1月至2016年1月收治的80例大脑中动脉瘤破裂并侧裂区脑内血肿患者的临床资料，将其分为对照组和观察组，每组40例。对照组患者因条件所限术前未行头部CTA确诊，术后行头部CTA检查证实。观察组术前均经过影像学检查确诊，符合大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的临床诊断标准。对照组男23例，女17例，年龄34～78岁，平均年龄（52.13±6.45）岁；观察组男22例，女18例，年龄33～77岁，平均年龄（52.14±6.41）岁。临床症状：突发性头疼，恶心、呕吐等，部分患者随着病情发展意识障碍或者其他神经功能障碍。所有患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规外科治疗，给予患者开颅血肿清除术，其中29例行去骨瓣减压术，未行显微镜下动脉瘤夹闭术。术后经头部CTA检查确诊后给予营养神经、缓解脑血管痉挛、脱水降颅压等治疗。住院期间19例患者出现迟发脑内血肿，再次行开颅血肿清除术。

1.2.2 观察组采用显微外科治疗方案。对患者实施影像学检查，并对其加以诊断。同时，根据患者的临床状况制定对应的手术策略。①针对血肿量＞30 mL且Hunt-Hess分级为Ⅳ与Ⅴ级的病例，急诊头部CTA确诊后立即行显微手术治疗。术中打开硬膜若发现脑压过高，可先经Paine点或改良Paine点穿刺释放脑脊液。也可在颞上回或颞中回前部4 cm处行皮质造瘘，吸除部分血肿后根据脑压情况，采取经造瘘口找寻大脑中动脉M1段临时阻断，然后找到动脉瘤并夹闭。或清除部分血肿后待脑压明显下降，解剖外侧裂，找寻动脉瘤并夹闭。对于残余血肿，若粘连紧密，不必强求清除彻底，以免损伤大脑中动脉穿支血管，造成术后脑梗死。术后常规扩容、尼莫地平泵入缓解脑血管痉挛等治疗。②对大脑中动脉瘤破裂且脑内血肿量较小的病例，待CTA明确诊断后于3 d内行翼点入路大脑中动脉瘤开颅夹闭术。③针对有脑室出血并梗阻性脑积水症状的病例，需于术前留置脑室外引流，并于术后予以持续引流治疗，以减轻脑积水，预防脑疝，降低血管痉挛发生率。④对于大脑中动脉瘤破裂并大量脑内血肿且形成脑疝的病例，需要及时行扩大翼点入路手术清除血肿，夹闭动脉瘤，同时行去骨瓣减压术，以挽救其生命。

1.3 评价指标：两组患者治疗后3～6个月内进行随访，并且根据GOS分级：1级恢复良好，生活与工作正常化；2级中度受损，日常生活能够自理；3级严重受损，神志清醒，但日常自理能力缺乏；4级植物人状态；5级死亡。1级与2级均为显效，3级为有效，4级与5级视为无效。治疗有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学分析：数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（±s）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 显微外科的治疗方案：显微外科通过影像学明确诊断后，其中23例行开颅血肿清除及大脑中动脉瘤夹闭术，17例附加去骨瓣减压术。

2.2 两组患者治疗有效率比较：观察组治疗有效率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组患者治疗有效率[n（%）]

3 讨 论

大脑中动脉瘤破裂后出血约有40%的患者伴有血肿形成，绝大多数位于侧裂和颞叶中，其中侧裂中所占比例较大，有80%的患者有神经功能缺失[2]，如果血肿量较大，会造成患者偏瘫、失语、意识障碍、甚至脑疝，危及生命，因此需要在夹闭动脉瘤，防止再出血的基础上同时开颅清除脑内血肿。以往该类手术多在大中型医院进行，近年来，随着经济条件的改善及医疗技术的提高，很多基层医院也逐渐引进了动脉瘤手术器械、设备，能够开展颅内动脉瘤夹闭手术。我院从2012年开始引进手术显微镜及相关手术设备进行颅内动脉瘤显微外科手术，取得了良好效果[3-4]。

总结认为，应用显微手术方式治疗大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的主要优势体现在以下几个方面：首先，手术干预的时间是患者术后长期神经功能预后好坏的重要预测指标之一，早期经显微手术干预，能够有效预防再出血，使血肿得到及时清除，并缓解后期颅内高压、脑血管痉挛等并发性症状的发生，对患者预后有积极影响[5]；其次，显微手术设备的应用能够为手术操作者提供良好的照明条件以及操作视野，使动脉瘤周边以及相关脑组织结构得到最大限度的保护，避免不必要的损伤，降低了手术后期神经功能并发症的发生率。

综合上述分析认为：显微外科应用于大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿时，有利于提高患者预后。

[1]McCarron MO,Nicoll JAR.Cerebral amyloid angiopathy and thrombolysis-related intracerebral haemorrhage[J].Lancet Neurol,2004,3(8):484-492.

[2]Shim YS,Moon Chum YI.Grading of intracerebral hemorrhage in ruptured middle cerebral artery aneurysms[J].J Korean Neurosurg Soc,2012,51(5):268-271.

[3]张清平,陈建良,冯文峰,等.前循环动脉瘤破裂并脑内血肿的显微手术治疗[J].临床神经外科杂志,2014,19(2):118-121.

[4]李海洋,李永明,陈航,等.大脑中动脉动脉瘤破裂伴脑内血肿的急诊显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2016,32(7):679-682.

[5]林令超,王增亮,杜郭佳,等.大脑中动脉瘤破裂伴脑内血肿47例的显微手术治疗[J].中华显微外科杂志,2016,39(1):76-78.