陈旧性宫外孕误诊卵巢肿瘤一例病例分析

王静

【中图分类号】R714 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）02--01

病历摘要

患者，40岁，以月经不调6月余，下腹胀痛10天于2016年6月8日就诊于我院门诊。既往月经规律， 5-6/30天，经量中等，色暗红，偶有血块，无痛经史。6月前出现月经不规律，经期6-10天不等，周期15-40天不等。末次月经2016-4-5，此次行经间歇性少量阴道出血，暗红色，偶有小血块，无明显腹痛，自认为节育环原因，未引起注意，自行服用头孢克肟1g，2/日，氨甲环酸3粒3/日无明显好转。10天前出现下腹胀痛，不剧烈，伴恶心、呕吐，自认为胃肠炎，自服奥美拉唑后，效果差。今日觉头晕乏力，伴有肛门坠胀感，来我院门诊就诊。自发病以来，精神尚可，无发冷，发热，无咳嗽、胸闷，小便正常，大便次数略增加。既往体健，否认肝炎、结核等传染病接触史，既往剖宫产手术史，现育有一女，15岁。人工流产2次，采用宫内节育器避孕。B超提示左附件区实性肿物。以“左附件肿物，贫血”收入院。入院后查体：T36.9℃，P92次/分，BP102/62mmHg，双侧眼睑稍苍白，心肺未见异常，腹平坦，耻骨联合上3cm处可见一长约12cm陈旧性瘢痕，无胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，下腹压痛，以左侧为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音稍减弱。妇科检查：外阴发育正常，已婚未产式，阴道畅，阴道粘膜未见异常，少许暗红色血子宫颈口流出，宫颈肥大，可见散在那氏囊肿，穹窿稍饱满，触痛+，宫颈无摆痛，举痛存在，宫体前位，稍饱满，质软，活动好，轻度压痛，左侧附件区可触及11cm× 9 cm ×8cm大小囊性感包块，活动欠佳，压痛明显，与子宫界限不清，无反跳痛，右侧附件区增厚，未触及包块，压痛，无反跳痛。实验室检查：血常规：HGB87g/l，红细胞2.98×1012/L，白細胞9.8×109/L，血小板336×109/L。肿瘤系列提示CA125U/ml，HCG27mIU/ml. 孕酮：7.59nmol/ml。B超提示：子宫前位，体积大小6.6×7.0×5.9cm，肌层回声均匀，内膜可见、居中，厚0.8cm。子宫直肠窝可见1.4×1.5cm不规则无回声，边界清。右侧卵巢大小约2.4×2.3cm，左侧卵巢显示不清。左侧附件可见12.0×9×8cm不规则低回声，边界尚清晰，内部回声不均。宫内节育器位置正常。提示：1.盆腔积液；2.左附件区低回声包块3.宫内节育器。初步诊断：1.左附件肿物性质待查；1）卵巢肿瘤？2）炎性包块？2.盆腔炎性疾病3.早孕流产？4.宫内节育器。行诊刮，病理提示增生期宫内膜。后穹窿穿刺抽出不凝血3ml.在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术，子宫增大约40天大小，前位，子宫后壁可见大量炎性滤泡，右侧输卵管满布滤泡及粘连带，右卵巢无异常，左侧附件被一陈旧性凝血块包裹于直肠及子宫陷凹处，清理凝血块，见左侧输卵管夹部有破裂口，结构模糊不清，与左侧卵巢粘连包裹，行左侧输卵管切除术，清除盆腹腔积血约600ml。术后病理回报：左侧输卵管妊娠破裂出血（陈旧性）。患者住院8天，痊愈出院。

讨论

陈旧性宫外孕指输卵管妊娠破裂或流产，反复出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化与周围组织粘连。异位妊娠病因尚未明了，一切影响受精卵游走使之变慢的原因都可能造成异位妊娠。如输卵管炎症，盆腔结核、输卵管发育异常、宫内节育器避孕失败及辅助生育技术的应用，精神紧张等均可导致异位妊娠的发生。（1）本病患者无明显停经史，且月经不调，易放松警惕，且无典型症状及体征，易被误诊。临床医师对慢性内出血所致的盆腔包块认识不足，陈旧性宫外孕往往有血肿形成盆腔包块，慢性出血由于缺乏典型的症状和体征，很容易误诊，尤其合并感染诊断尤其困难，国内报道仅50%能在术前作出诊断，10%在手术中尚可误诊，再加上医务工作者分析病史及体格检查不仔细，认为宫内节育器者不会怀孕，即使出现月经不调和腹痛也不重视，而且患者无明显停经史，以致临床医师放松对异位妊娠的警惕性，加上过分依赖于辅助检查，（2）从而做出错误诊断。该患者有剖宫产史，多次流产操作史，极易出现盆腔粘连，具备了异位妊娠发病基础，且宫内放置宫内节育器，避孕失败，易发生异位妊娠。B超现已普及，妊娠早期检查诊断准确率稍高，但不可过分相信依赖B超，病程长后图像多样化易误诊。宫外妊娠破裂，血凝块机化与周围组织广泛粘连而形成包块。超声像图多表现为内部回声杂乱，强弱不等，可表现为中、低回声。随时间延长血块发生机化，声像图表现为高回声、中回声及低回声等不均质包块。盆腔炎性包块边缘不规则，可呈混合回声型。同时卵巢肿瘤B超影像回声也可具有中低回声等不均质包块，容易混淆。（3）后穹窿穿刺简单易行，但黄体破裂及其他内出血疾病后穹窿穿刺也可抽出不凝血，故不可鉴别。应结合血HCG及血孕酮检查提高宫外孕的诊断，孕酮小于5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产及异位妊娠的可能。（4）腹腔镜临床应用在临床上起到很大作用，腹腔镜的检查是异位妊娠诊断的金标准，电视腹腔镜下的保守性手术治疗异位妊娠的优越性已被公认，术后输卵管再通率高。（5）

所以重视病史的采集，详细询问患者病史，无停经史的患者，有急性腹痛史，突发腹腔包块的病人应不除外陈旧性宫外孕的存在。尽可能降低误诊。正确分析辅助检查指标，做出正确临床判断并采取合理有效治疗。

参考文献：

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