腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后随访资料分析报告

付忠胜　徐秀颖　赵娟　姜源远　王英红

【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）02--01

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁的妇女，20岁以下少见。据统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤[1]。随着人们对健康要求的提高及医学水平的发展，越来越多的子宫肌瘤患者要求仅行子宫肌瘤剔除手术[2]。为了探讨保留生育能力的患者子宫肌瘤剔除术后妊娠情况、肌瘤复发相关因素及月经等症状缓解情况，收集我院2010年1月-2015年12月因子宫肌瘤行腹腔镜下保留生育能力的肌瘤剔除术患者的资料进行归纳分析，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2010年1月-2015年12月石河子大学第一附医院妇产科因子宫肌瘤行腹腔镜下肌瘤剔除术的患者。查阅患者病历，收集患者一般资料（年龄、体重指数、术后病理诊断、阴道超声检查结果、月经及其他不适症状、妊娠情况）。

納入标准：

①有完整的病史资料：包括一般情况资料、病史、相关专科检查及检验、手术资料等，年龄20-50岁。所有患者均在腹腔镜下完成保留生育能力的子宫肌瘤剔除术。②所有患者术前 3个月内均未服用激素类药物，血、尿常规及肝肾功能均正常者。③所选病例需在术后经病理诊断确诊为子宫平滑肌瘤。④随访资料完整。

排除标准：①病史资料不全的患者②均除外甲状腺、肾上腺疾病、卵巢疾病者③排除恶性及可疑恶性肿瘤患者④随访资料不完整者。

通过回访，记录患者术后复查时间：1个月、6个月、1年、2年、3年等的B超结果。手术前后B超检测均由我院有经验的医生进行。子宫肌瘤术后复发是指术后6个月（6个月内定义为残留）新发现的子宫肌瘤，肌瘤直径>1cm，经由盆腔超声、妇科检查或其他手术时证实[3]。

1.2 研究方法

患者一般资料统计，自拟调查表，采用回顾性病例对照分析的方法对104例行腹腔镜下保留生育能力的子宫肌瘤剔除手术患者的临床资料进行1.肌瘤对妊娠的影响2.子宫肌瘤对月经的影响及肌瘤剔除术后各种不适症状的改善情况3.肌瘤剔除术后复发相关因素（手术年龄、术后病理类型、月经初潮年龄、肌瘤个数、肌瘤大小、免疫组化ER/PR、体重指数）等方面的分析；通过电话回访及查阅病例了解到，有妊娠意愿且成功受孕的患者有54人，其中≤35岁的32人，>35岁的有22人；有月经异常及其他不是症状的104人中，手术后既往症状完全消失的有36人，占34.6%，月经及各种不适症状较手术前改善的有65人，占62.5%，手术前后无改善的有3人，占2.9%，总有效率为97.1%，根据术后是否有肌瘤复发分为复发组38人，无复发组66人。

1.3 统计方法

本组所有患者的一般临床资料及随访结果均采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有妊娠意愿且成功受孕的54例患者中，年龄>35岁患者的流产率为50%，明显高于≤35岁患者的16%，差异具有统计学意义（P<0.05）；其中，>35岁的孕妇早产率为81.8%，高于≤35岁组的44.4%；>35岁的11人均为剖宫产，≤35岁的27人中有25人进行剖宫产分娩，2人为足月顺产。见表1.

2.2 有月经异常及其他不适症状的104人中，手术后既往症状完全消失的有36人，占34.6%；月经及各种不适症状较手术前改善的有65人，占62.5%，手术前后无改善的有3人，占2.9%；总有效率为97.1%。术后月经变化及其他不适症状： 月经天数：3-7 天/ 月经周期：25-35天。效果显著（患者月经量恢复正常，手术前症状完全消失）：共36人，占34.6%。效果良好（月经量有所减少，各种症状得到改善）：共65人，占62.5%。无效或加重（各种不良症状没有改善，甚至更加严重）：共3人，占2.9%

2.3 子宫肌瘤剔除术后复发的相关危险性因素包括：（1）患者手术年龄：本组年龄≤40 岁患者的复发率为43.7%，明显高于年龄>40岁患者的21.2%，两者差异有统计学意义（P<0.05）。（2）肌瘤病理类型：肌瘤变性及富于细胞型肌瘤患者的复发率为51.4%，明显高于普通平滑肌瘤患者的30%，两者差异具有统计学意义（P<0.05）。（3）月经初潮年龄≤13岁患者的复发率为48.8%，明显高于月经初潮年龄>13岁的27.9%，两者差异具有统计学意义（P<0.05）。（4）肌瘤数目：多发肌瘤的复发率为48.8%，明显高于单发肌瘤的28.6%，两者差异有统计学意义（P<0.05）。（5）肌瘤大小：直径>5 cm肌瘤的复发率为44%，明显高于直径≤5 cm肌瘤的17.2%%，两者差异有统计学意义（P<0.05）。（6）术后病理免疫组化ER/PR：ER/PR阴性或弱阳性的肌瘤复发率为21.4%，低于ER、PR均阳性组的42.1%，但两者差异无统计学意义（P>0.05）。（7）体重指数：体重指数<19的复发率为20%，体重指数位于19～24之间的复发率为34%，体重指数≥24的复发率为43.2%，三者之间差异无统计学意义（P>0.05）。子宫肌瘤剔除术后复发的相关危险性因素见表 2。

3 讨论

（1）腹腔镜下保留生育能力的子宫肌瘤剔除术后，有妊娠意愿且成功受孕的患者中年龄≥35岁的流产率明显高于年龄<35岁的流产率（P<0.05），妊娠分娩方式剖宫产率明显高于阴道分娩率，其原因可能与高龄孕产妇卵巢功能和身体机能下降、精神因素有关[4]，总之，排除其他导致不孕的因素以外，有妊娠意愿的带瘤患者尽早手术剔除肌瘤可减少流产的发生和增加活产及足月产的概率[5]。

（2）本次研究显示，月经异常及有其他症状的患者，行腹腔镜下肌瘤剔除术后，可明显改善术前月经及术前不适情况，总有效率高达97.1%。子宫肌瘤患者的症状多与肌瘤部位、有无变性、肌瘤大小、数目有关。肌壁间较大肌瘤和粘膜下肌瘤可导致月经量增多及经期延长，与子宫内膜面积增加并影响子宫收缩有关，另外，肌瘤压迫周围静脉，导致静脉血回流受阻，从而引起经量增多、经期延长；有研究发现，肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，从而导致白带增多；子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急，子宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿储留，子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀、腰骶部不适、便秘等症状。总之，因肌瘤导致的月经异常及不适症状，绝大多数患者在肌瘤剔除术后有明显改善，仅有个别少数无效，可能与其他疾病及手术并发症有关，有待进一步研究[1]。

（3）通过对子宫肌瘤术后复发的研究分析发现，影响肌瘤复发的危险因素有：肌瘤个数：多发肌瘤剔除术后的复发率明显高于单发肌瘤（P<0.05），其原因可能因肌瘤过小，术前超声难以发现，或肌壁间的多发小肌瘤在腔镜手术时难以完全剔除，从而导致高复发率。CT可提高肌瘤的检出率，但是费用较高，临床较少使用。病理类型：肌瘤病理类型：肌瘤变性及富于细胞型肌瘤患者的复发率明显高于普通平滑肌瘤患者（P<0.05）。吴永建[6]等认为，富于细胞型子宫肌瘤剔除术后复发率高于普通平滑肌瘤。与本研究结论一致。富于细胞型子宫平滑肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，其发生发展受多因素影响，具体机制尚未明确[7]。

月经初潮年龄：月经初潮年龄≤13岁的患者肌瘤剔除术后的复发率明显高于月经初潮年龄>13岁的患者（P<0.05）。患者手术年龄：年龄≤40岁患者的复发率明显高于年龄>40岁患者的复发率（P<0.05）。子宫肌瘤是性激素依赖性的肿瘤。过早的月经初潮，说明性腺轴分泌激素的时间早，使子宫过早处于较高激素水平作用下，另外，雌激素在青春期时的分泌逐渐增加，到青年时期逐渐稳定，40岁后雌激素的水平开始下降，绝经以后雌激素的分泌停止，只有脑垂体分泌少量的雌激素，维持在一个较低水平[8]。年龄>40岁患者的雌激素水平伴随年龄增加而下降，有些病人进入绝经期，在低水平的雌激素下发生子宫肌瘤的几率也较低。

肌瘤大小：直径>5 cm肌瘤剔除术后的复发率明显高于直径≤5 cm的肌瘤，（P<0.05），肌瘤多有完整假包膜，但较大肌瘤在腹腔镜下剔除时的手术困难度也相应增加，可能导致有肌瘤残留情况，有些边界不清的大肌瘤，在剔除时更加难以完整剔除，易导致术后肌瘤复发。目前，关于子宫肌瘤的大小是否为手术后肌瘤复发的相关危险因素，国内外研究的结果尚无统一定论，这可能与各研究所采用的研究方法及诊断标准不同有关[9-11]。本研究显示，肌瘤大小是术后复发的危险因素。

肌瘤病检免疫组化ER/PR：雌孕激素受体表达高低对肌瘤复发无明显相关性，肌瘤是激素依赖行的肿瘤，其组织细胞有ER/PR受体，受体表达程度的高低，代表激素依赖性的高低，一些恶变的肌瘤组织反而不受激素控制。

体重指数：本次研究显示，体重指数对肌瘤剔除术后的复发无相关性（P>0.05）。而有有研究表明，过量的脂肪可增加雄激素转换成雌激素，导致体内未结合的有生理功能的雌激素增多，呈现相对高雌激素状态，刺激肌瘤的生长[12]。

总之，子宫肌瘤剔除术后复发的主要影响因素为肌瘤数目、肌瘤大小及患者手术年龄、月经初潮年龄、病理类型，且多发肌瘤、肌瘤直径大于5cm、患者手术年龄大于40岁，月经初潮年龄小于13岁、富于细胞型平滑肌瘤为肌瘤剔除术后復发的高危因素，在临床上要特别关注，以便为预防术后复发提供依据。子宫肌瘤发病率逐年提高，且发病年龄呈年轻化，人们对健康水平的要求也日益增加，越来越多的子宫肌瘤患者要求保留子宫，保留生育能力。因此，预防子宫肌瘤剔除术肌瘤再发、复发是一个重要课题。

参考文献

谢幸，苟文丽.妇产科学.第8版[M].人民卫生出版社，2013.

郭艳，郭宏，郝国栋.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发相关危险因素的临床分析[J].当代医学，2011，17（17）：116-117.

田玉翠，代荫梅.子宫肌瘤剔除术后残留和复发的临床危险因素分析[J].中华妇产科杂志，2014，49（8）：594-598.

刘金林.高龄产妇妊娠及妊娠结局临床回顾性分析[D].皖南医学院，2016.

蔡兴苑，卢丹，代荫梅，等.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响患者妊娠结局的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2015，15（9）：769-772.

周红梅.富于细胞型子宫平滑肌瘤临床危险因素分析[J].中国妇产科临床杂志， 2016，25（3）：244-247.

Norian JM，Malik M，Parker CYet al.Transforming growth factor beta 3 regulates theversican variants in the extracellular matrix-rich uterine leiomyomas[J].ReproductiveSciences，2009，16（12）：1153-1164.

皮冰.子宫肌瘤剔除术后肌瘤复发相关危险因素的分析[J].中华肿瘤防治杂志， 2011，18（6）：457-459.

Shiota M，Kotani Y，Umemoto M，et al.Recurrence of uterine myomaafter laparoscopic myomectomy： What are the risk factors[J].Gyne-cology and Minimally Invasive Therapy，2012，1（1） ： 34-36.

李孟慧，冷金花，史精华，等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较[J].中华妇产科杂志，2011，46（9）：669-673.

李嘉凌.子宫肌瘤剔除术后复发的相关危险因素分析[J].当代医学，2013，19（5）： 44-45.