电子病历的发展史

李革

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）02--01

前言

信息技术随时代的进步而进步，医院管理层需要一种切实可行的方法来提高工作效率，能规范病历的书写质量，可对病例进行实时监控的有效方法，来提高医院的医疗质量。且能通过充分利用医疗资源使患者在每家医院的就诊治疗以及医疗信息都是连续的，实现病历资源的共享性，从而降低医疗费用。许多科研人员从对病例统计分析出的数据中找到了快捷有效的方法来推进医学事业的发展医护人员大多希望缩短书写病历的时间来为患者诊断和治疗疾病。获悉一位普通的住院医师每天要占用一半的工作时间来为病人书写病历。但纸质病历书写不规范，不易保存，字迹不清晰，易缺项漏项，且人工很难对纸质病历的完成进行全面实时监控，近乎终末管理。医院在利用信息来满足以上要求的前提下对电子病历进行了更深一步的研究，按照书写规范的电子病历表单模板，制作电子病历的文本输入模板，规范病案书写格式，加快病案书写速度，实现电子病历的结构化时代。

1 一般资料

1.1 电子病历的概念 卫生部2009年12月发布的《电子病历基本架构与数据标准》中将电子病历（Electronic Medical Record，EMR）定义为：由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源[1]。国际电子病历协会（The Computer-based Patient Record Institute，CPRI）对电子病历的定义为：获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术[2]。目前国际更为通用的是电子健康记录（Electronic Health Record，EHR）的概念，EHR是对个人健康相关活动的电子化记录，不仅包括人们接受医疗服务的记录，还包括免疫接种、接受保健服务、参与健康教育活动的记录等等[3]。其共享性和适用人群广泛地适用于健康领域，且具有实际意义。在我国，目前对于EHR尚没有明确的定义。

1.2 资料分析 从定义分析，国际上并未强调应用主体限于医疗机构而更呈多元化和广泛性，同时将保密、安全和传输（即共享性的需求）列于与应用同等重要的地位，我国更偏向于电子病历在医疗机构中的应用[4]。

2 结果

现如今电子病历被广范应用于医院信息系统，虽然电子病历有众多优点但作为信息系统的重要组成还是有不足之处：首先电子病历具有修改、拷贝等特点，无法考证其原始记录的真实性。而且患者与医院的医疗纠纷大多都是因为医院给出的病历的真实性难以证实，被患者猜疑而产生的。其次就是安全性不高，电子病历可迅速访问储存病人数据的计算机系统，且无论它们储存在哪里都能在医院之间实现共享，假如权限设置或使用上有缺陷或漏洞，患者隐私的安全性就得不到切实的保障。然后就是电子病历的法律规定不明确，电子病历可以生成得到法律认可的纸质病历，但其本身却不能被法律认可。纵然电子病历有众优点，也还是不具有法律效力。需要国家对电子病历进一步完善。电子病历的核心价值在于共享，这种共享不仅发生在医院内部的各部门、科室之间，而且更有价值的共享是发生在医院与医院之间、医院与医疗服务机构之间。而统一标准是实现电子病历信息共享的重要基础[5]。我国电子病历仍处于起步阶段，可以通过医疗机构之间的互联来实现信息共享，并逐步向全国范围推广，既保证了电子病历的持续发展，又减少了不必要的资源浪费和因信息标准化不统一造成互不兼容的困境[6]。

3 讨论

解决电子病历法律效力：2002年国务院公布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料可作为处理医疗纠纷、审理医疗官司的重要证据，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料[7]。随着电子病历的相关法律的完善，电子病历也随之完善。2005年4月1日，我国《电子签名法》开始实施，这对于EMR的使用有很大的促进。近几年来，各医学软件公司与试点医院合作，积极稳妥地开展EMR的研发和试点工作，应用面逐渐扩大，但是与国外仍有较大差距[8]。其中第十四条明文规定电子和手写签名与盖章都具有相同的法律效力。

4 结语

电子病历系统海量病历原始记录组成，可通过计算机系统对大量医疗信息进行数据化分析。随着电子病历信息系统的规模扩大，信息量也逐渐增加，大量的数据需要存储，开发电子病历云端系统为电子病历扩大带来更好的发展。要实现电子病历可持续发展国家必须要制定完善的法律法规，同时监管部门对电子病历进行全面监管，对电子病历的发展制定规划，以保障电子病历的安全性和真实性，减少医疗纠纷，提高医务人员工作效率。电子病历可预见的最终发展目标就是建立全国范围的超大规模电子病历系统，实现区域间医疗信息共享，并成立全国电子病历数据中心[9]。建设重点应定位于建立全国统一的、标准化的居民健康档案，建立国家电子病历基本架构与数据标准，建立国家卫生信息数据字典[10]。我国将来的电子病历信息系统一定会规模更大，无论从安全性、法律法规、还是存储空间、信息技术还有共享性和普及性来看，我国的电子病历信息系统都可与国外的电子病历信息系统来比较，慢慢的把电子病历信息系统应用到各个区域和国家中实现区域之间，国家之间的资源共享，让大家更容易更乐意地去接受，使之服务于人们、社会和医学界。

参考文献

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