急性冠状动脉综合征患者低分子肝素注射与按压时间对其皮下出血及疼痛的影响

沈志奇，石 欢，马 蕊，张玉珍，孙滕伟

急性冠状动脉综合征患者低分子肝素注射与按压时间对其皮下出血及疼痛的影响

沈志奇，石 欢，马 蕊，张玉珍，孙滕伟

目的探讨急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)皮下注射和按压时间对皮下出血和疼痛的影响。方法选择医院200例ACS患者，采用自身对照的类实验性研究方法，每例患者接受四种不同方法的皮下注射。方法A：注射10 s，停留10 s之后拔针，不按压；方法B：注射10 s，停留10 s之后拔针，拔针后按压5 min；方法C：注射30 s后拔针，不按压；方法D：注射30 s后拔针，拔针后按压5 min。注射完毕即刻采用视觉模拟评分(visual analogue scale ,VAS)评价注射局部疼痛程度，注射后48 h测量最大皮下出血直径。结果方法A的注射部位皮下出血发生率(40.5%)最低，与其他方法(67.0%、58.5%、58.0%)比较，差异有统计学意义(P<0.001)；四种方法的皮肤变色直径依次为(2.58±2.23)mm、(7.87±11.26)mm、(3.81±3.69)mm和(6.15±9.97)mm，A、C方法皮肤变色直径明显低于B、D方法，差异有统计学意义(P<0.05)，A与C方法之间无统计学差异。方法A的注射部位疼痛发生率(44.5%)最低，与方法B(59.5%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；四种方法的疼痛评分依次为(0.70±0.93)、(1.13±1.29)、(0.94±1.27)和(1.18±1.46)，A方法疼痛评分明显低于B、D方法，差异有统计学意义(P<0.05)，A与C方法之间无统计学差异。结论ACS患者进行LMWH皮下注射治疗时，采用注射10 s，停留10 s，拔针后不按压的方法，能明显降低患者注射部位皮下出血及疼痛的发生率，同时减少护士的工作量。

急性冠状动脉综合征；低分子肝素；皮下注射；注射时间；按压时间；皮下出血；疼痛

低分子肝素 (low molecular weight heparin, LMWH)是一种新型的抗凝血酶依赖性抗血栓形成药，对体内外动静脉血栓的形成有抑制作用[1]，与普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期长、疗效显著、出血等并发症发生率低，是临床防治血栓形成的常用药物[2]，也被广泛应用于急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的治疗。但LMWH腹壁皮下注射后常出现皮下出血、注射部位硬结、疼痛等不良反应。有研究表明，低分子肝素腹壁注射皮下出血率为53.1%～55.8%[3，4]，中等程度以上疼痛的发生率为49%[4]。ACS患者在接受LMWH皮下注射的同时，还需口服双联抗血小板药物，这使得该类患者更容易发生皮下出血[5]，甚至出现硬结、疼痛，引起患者的紧张、焦虑，影响患者的后续治疗及康复。目前国内对LMWH皮下注射的研究较多，但存在研究方法缺乏随机性和盲法、研究样本量小等不足，尤其对于注射方法、按压时间存在分歧。本研究通过对特殊人群应用不同推药时间和按压时间注射LMWH进行观察，旨在寻找LMWH注射的最佳临床操作方法，以减少LMWH注射过程中皮下出血、疼痛的发生率和程度，减少患者的心理压力，提高对治疗的依从性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2015-11至2016-10心脏病监护病房(CCU)的ACS患者200例，其中男139例，女61例，年龄34～89岁，平均(63.67±12.66)岁。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)应用双联抗血小板治疗，即口服拜阿司匹林100 mg，1/d，氯比格雷(波立维)75 mg，1/d；(3)应用依诺肝素钠100 U/kg皮下注射，1次/12 h，连续应用2 d以上；(4)第4次注射后至少监测48 h；(5)能正常沟通，有回答问题和分辨疼痛程度的能力；(6)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)住院前已经应用LMWH治疗者；(2)应用其他抗凝治疗者；(3)血小板计数、部分凝血酶原时间不在正常范围者；(4)患有血液性疾病、肝脏疾病以及血液透析治疗的患者；(5)怀孕；(6)腹部皮肤有破损或创伤。

1.2 干预方法 使用依诺肝素钠注射液(克赛)进行注射，每次注射剂量为100 AxaIU/kg，每12 h应用1次[6]。每例患者随机先后接受四种不同方法的皮下注射：方法A，注射10 s，停留10 s之后拔针，不按压；方法B，注射10 s，停留10 s之后拔针，拔针后按压5 min，按压力度以皮肤下陷1 cm为准；方法C，注射30 s后拔针，不按压；方法D，注射30 s后拔针，拔针后按压5 min，按压力度以皮肤下陷1 cm为准。注射部位选择腹部脐周，并将患者腹部以肚脐为中心分为四个象限，每个象限接受1次注射，注射顺序和部位依次随机选择。所有注射均按照统一注射流程，即注射前将气泡弹到注射器顶端，注射部位避开脐周5 cm[7]，注射时左手捏起皮肤，使之形成皱褶，右手持针注射，注射角度为90°，进针深度为全部针头，不回抽，推注药液，垂直拔针，放松皮肤皱褶。皮下注射由经过培训的同一名护士完成，每次注射时由一名护士注射，另一名护士计时，从针头刺入皮肤起计时，注射结束用中性笔在注射部位画一直径为1 cm的圆圈，并在实验记录本上记录注射方法、注射部位及时间。患者在第4次注射后48 h完成皮下出血的评价即退出研究，为了避免后续注射对皮下出血发生的影响，相同象限相邻两个注射点之间相距至少2 cm。

1.3 评价方法

1.3.1 皮下出血的评价 由于LMWH皮下注射后发生皮下淤血的高峰在48 h[5]，皮下出血的观察与测量在注射后48 h由出血测量者进行。注射后48 h皮肤出现直径大于2 mm的变色为皮下出血。用软尺测量皮肤变色的最大直径(mm)，测量3次取平均值并记录，当皮肤变色的形状不规则时，以最长距离为准。皮肤变色直径数据分类[8]：无皮下出血(0～2 mm)、紫癜(3～5 mm)、瘀斑(>5 mm)。

1.3.2 疼痛程度 每次注射完毕后，立即由疼痛评估者应用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)对患者进行注射部位疼痛程度评估并记录，0分代表无疼痛感，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[9]。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，描述性数据分析采用频数(百分比)、平均值标准差来描述。皮下出血的直径和疼痛评分采用方差分析，率和程度的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 皮下出血情况 方法A的注射部位皮下出血发生率最低，与其他方法比较，差异有统计学意义(P<0.001)，四种方法皮下出血程度比较，差异无统计学意义(表1)；四种方法的皮肤变色直径依次为(2.58±2.23)mm、(7.87±11.26)mm、(3.81±3.69)mm和(6.15±9.97)mm，A、C方法皮肤变色直径明显低于B、D方法，差异有统计学意义(P<0.05)，A与C方法之间无统计学差异。

表1 ACS患者四种方法注射后48 h皮下出血情况的比较 (n；%)

注：A：注射10 s，停留10 s之后拔针，不按压；B：注射10 s，停留10 s之后拔针，拔针后按压5 min，按压力度以皮肤下陷1 cm为准；C：注射30 s后拔针，不按压；D：注射30 s后拔针，拔针后按压5 min。与方法B、C、D比较，①P<0.05

2.2 疼痛发生情况 方法A的注射部位疼痛发生率及疼痛程度最低，与方法B比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)；四种方法的疼痛评分依次为(0.70±0.93)、(1.13±1.29)、(0.94±1.27)和(1.18±1.46)，A方法疼痛评分明显低于B、D方法，差异有统计学意义(P<0.05)，A与C方法之间无统计学差异。

表2 ACS患者四种方法注射后即刻注射部位疼痛发生情况的比较 (n；%)

注：A：注射10 s，停留10 s之后拔针，不按压；B：注射10 s，停留10 s之后拔针，拔针后按压5 min，按压力度以皮肤下陷1 cm为准；C：注射30 s后拔针，不按压；D：注射30 s后拔针，拔针后按压5 min。A表示疼痛发生率；与方法B比较，①P<0.05

3 讨 论

LMWH为抗凝血药，损伤小血管后，易引起注射局部疼痛和皮下出血，易造成患者心理紧张，影响患者治疗效果及对护理人员的信任[10]。文献[11]报道，注射部位、注射角度、推注时间、按压时间等均可影响皮下出血的发生。与本研究发现，注射10 s、停留10 s、拔针不按压的方法能明显降低注射部位皮下出血及疼痛的发生率，并且能够减少护士的工作量。

3.1 注射时间 LMWH皮下注射所致的局部出血与其注射后局部药物浓度高有很大关系，在LMWH注射过程中适当延长推注时间可以减慢药物进入皮下组织的速度，降低注射药物对皮肤产生的压力，而注射完毕停留10 s再拔针，能够使组织充分吸收药液，避免了拔针时药液对局部的刺激，从而减少皮下出血及疼痛[12]。但是对于长时间注射(30 s)微量的液体(<1 ml)是困难的，这需要操作者的准确性和稳定性、患者的最大合作意图、安定的环境和每秒钟注射极少量液体的能力。本研究结果显示，方法A能够显著降低皮下出血、疼痛的发生率及程度，说明注射10 s、停留10 s的方法优于注射30 s的方法，与张菊霞等[3]的研究以及国外的文献[13，14]报道结果有差异。同时本研究中A方法皮下出血的发生率为40.5%，高于文献[15]的研究结果。侯立君等[15]研究中，皮下出血以面积定义，且面积5 mm×5 mm以上为皮下出血定义，观察时间未予以说明，而本研究中将最大直径大于2 mm的皮肤变色定义为皮下出血，观察时间为注射后48 h，此时为皮下出血的最大峰值。因此本研究中皮下出血较高的发生率可能与对于皮下出血程度评价方法的不同及样本量大小有关，包括测量方法(直径和面积)，皮下出血的定义等，导致结果有差异。

3.2 按压方法 本研究结果显示，四种方法中，方法A能够显著降低皮下出血、疼痛的发生率，方法A、C与B、D相比，能显著减轻皮肤变色的程度，A、C方法之间测量皮肤变色直径无明显差异，表明注射后不按压注射部位皮肤能显著减少皮下出血发生及程度，与文献[15-17]的研究结果相一致。其可能的机制是按压时的力量可能会造成局部毛细血管损伤形成皮下出血，并且ACS患者在抗血小板治疗期间，血小板功能收到抑制，更易引起出血。垂直皱褶法进针、拔针可减少组织损伤，能避免皮肤表面出血[18]。研究表明，注射后不用棉签压迫，并没有加重注射部位皮下出血及疼痛程度，因此采用注射10 s，停留10 s，注射后不按压的方法，既减轻了患者不舒适感，也节省了护士工作时间，更利于临床护士操作。

综上所述，本研究结合了注射时间及按压时间对皮下出血、疼痛的影响，找到最适合临床应用的LMWH皮下注射方法，即注射10 s，停留10 s，注射后不按压，能够最大限度地减少皮下出血和注射部位的疼痛发生，减轻护理人员的工作量。

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(2017-11-06收稿 2018-01-20修回)

Effectofinjectiondurationandpressingtimeofsubcutaneouslowmolecularweightheparinonbruisingandpaininpatientswithacutecoronarysyndrome

SHEN Zhiqi，SHI Huan，MA Rui，ZHANG Yuzhen，and SUN Tengwei.Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force，Beijing 100039，China

ObjectiveTo investigate the effect of the injection duration and pressing time of subcutaneous low molecular weight heparin on bruising and pain in patients with acute coronary syndrome (ACS) during antiplatelet therapy, and to find an effective surgical method.MethodsTwo hundred patients with ACS were enrolled in this study. They were administered with heparin subcutaneously, and each patient received four injections in four different ways. Way A: patients were injected for 10 s, needles were pulled out after 10 s ,and the injection areas were not pressed. Way B: patients were injected for 10 s, needles were pulled out after 10 s, and the injection areas were pressed for 5 min. Way C: patients were injected for 30 s, needles were pulled out ,and the injection areas were not pressed. Way D: patients were injected for 30 s, needles were pulled out ,and the injection areas were pressed for 5 min. The degree of pain at the injection site was evaluated with visual analogue scale (VAS) when the injection was finished, and the largest discoloration diameter was measured 48 h after injection.ResultsWay A’s incidence of subcutaneous bleeding(40.5%) was the lowest. Compared with other ways (67.0%, 58.5%, 58.0%), the difference was statistically significant(P<0.001).The skin discoloration diameters of the four ways were(2.58±2.23)mm,(7.87±11.26)mm,(3.81±3.69)mm and(6.15±9.97)mm respectively. The skin discoloration diameter of Way A and C was significantly smaller than that of B and D, and the difference was statistically significant(P<0.05). There was no statistically significant difference between Way A and C. Way A’s pain rate (44.5%) was the lowest. Compared with Way B (59.5%), the difference was statistically significant (P<0.05). The pain scores of the four ways were (0.70±0.93), (1.13±1.29), (0.94±1.27) and (1.18±1.46) respectively. The pain score of Way A was significantly lower than that of B and D, and the difference was statistically significant (P<0.05).There was no statistically significant difference between A and C.ConclusionsWhen needles are pulled out,and the injection areas are not pressed after the patients with acute coronary syndrome are injected for 10 s, the bruising and pain of patients can be reduced, so can the workload of the nurses.

acute coronary syndrome; low molecular weight heparin; subcutaneous injection; injection duration; pressing time; bruising; pain

武警总医院课题基金(WZ2015025)

沈志奇，本科学历，副主任护师，护士长。

100039 北京，武警总医院心血管内科监护室(CCU)

R473.5

武建虎)