连续5年分离的肺炎克雷伯菌临床分布及耐药性分析

李跃宇 郭宏波

[摘要] 目的 统计某院患者分离的肺炎克雷伯菌临床分布及耐药性分析，为临床治疗肺炎克雷伯菌感染合理使用抗菌药物提供依据。方法 收集2012—2016年从临床各种标本分离的肺炎克雷伯菌，共1 192 株，菌种鉴定采用VITEK-2 Compact 微生物鉴定系统，药敏试验按照美国临床和实验室标准协会（CLSI）推荐的标准进行结果解释。结果 1 192 株肺炎克雷伯菌，主要分离自痰液（65.6%）；其科室分布主要以呼吸内科和MICU为最多，占41.4%；1 192株中检出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）448 株，占37.6%；并且连续5年产ESBLs 的肺炎克雷伯菌的检出率有逐年上升趋势，比同期全国细菌耐药网（CARSS）公布的全国平均的数据都偏高；产ESBLs 肺炎克雷伯菌耐药率明显高于非产ESBLs 株。结论 肺炎克雷伯菌引起的感染以下呼吸道为主，产ESBLs 肺炎克雷伯菌对其药敏谱中抗菌药物的耐药率维持在较高水平，因此临床治疗肺炎克雷伯菌引起的下呼吸道感染一定要根据是否产ESBLs及其药敏结果合理选用抗菌药物。

[关键词] ESBLs；肺炎克雷伯菌；耐药率；抗菌药物

[中图分类号] R466.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）01（a）-0165-04

肺炎克雷伯菌是革兰阴性杆菌，是引起临床感染的重要条件致病菌，也是引起医院感染的最常见的肠杆菌科细菌之一[1-2]，常引起下呼吸道感染、创面感染、菌血症、泌尿系统感染等疾病。其耐药机制主要与产质粒介导的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和头孢菌素酶（AmpC）有关，由于近年来广谱抗菌药物的大量使用，该菌引起的感染和耐药性逐年上升，产ESBLs 的肺炎克雷伯菌在肺炎克雷伯菌中的所占比率也逐年升高。因此根据是否产ESBLs和药敏结果合理选用抗菌药物，是临床值得注意的问题。为了解该院肺炎克雷伯菌的临床分布特征及耐药趋势，以期为临床制定合理、科学、有效的抗菌治疗方案提供依据，现对该院2012—2016年临床分离的肺炎克雷伯菌临床分布和耐药性进行分析报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2012—2016年该院临床送检的痰液、分泌物、全血、尿液和其他标本中分离的肺炎克雷伯菌1 192株（排除同一患者相同部位重复分离菌株）。

1.2 抗菌药物纸片及培养基来源

抗菌药物纸片除头孢他/克拉维酸、头孢噻肟/克拉维酸购自温州康泰生物科技有限公司外，其他的抗菌药物纸片和哥伦比亚琼脂血平板、麦康凯琼脂平板、M-H 培养基均购自英国Oxoid公司。

1.3 菌株鉴定及药物敏感试验

菌种鉴定使用法国生物梅里埃VITEK-2 Compact 微生物鉴定系统，药物敏感试验采用纸片琼脂扩散法（K-B）或VITEK-2 Compact 微生物鉴定系统的MIC法，按照美国临床和实验室标准协会（CLSI）2012年的标准以及每年的更新版本进行结果判读。

1.4 ESBLs 筛选和确证

ESBLs 紙片筛选和确证试验采用CLSI 推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验，头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸组合、头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸组合，任一组合的抑菌环直径差值≥5 mm 时，可确认为产ESBLs 菌株。

1.5 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853；ESBLs 纸片筛选和确证试验的质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922 和肺炎克雷伯菌ATCC700603。质控菌株均购自卫生部临床检验中心。

1.6 统计方法

采用Whonet 5.6 软件进行耐药性统计分析，去除同一患者相同部位重复分离菌株。

2 结果

2.1 标本分布

2012—2016年临床送检的各类标本中共分离出肺炎克雷伯菌1 192株，其中痰液782 株（65.6%）、分泌物139株（11.7%）、全血135 株（11.3%）、尿液75株（6.3%）、其他标本61株（5.1%）。

2.2 科室分布

2012—2016年分离出的肺炎克雷伯菌科室分布前五位的是呼吸内科、MICU（呼吸内科的重症监护室）、ICU、烧伤科和老年科，其中呼吸内科和MICU是检出率最高的科室，占肺炎克雷伯菌总数的41.4%，其科室分布见表1。

2.3 产ESBLs的肺炎克雷伯菌的检出率

1 192株肺炎克雷伯菌中检出ESBLs的肺炎克雷伯菌448 株，占37.6%；并且连续5年产ESBLs 的肺炎克雷伯菌的检出率分别为32.3%、29.2%、42.2%、43.6%和43.5%，逐年有上升趋势，比同期全国细菌耐药网（CARSS）公布全国平均的数据都偏高。连续5年产ESBLs 的肺炎克雷伯菌的检出率，见表2。

2.4 常见抗菌药物的耐药率

肺炎克雷伯菌对哌拉西林和复方新诺明耐药率为41.9%和42.2%，除头孢西丁、头孢他啶和头孢吡肟耐药率在20%以下外，其他一、二代和三代头孢菌素（除头孢他啶）的耐药率在40.0%～45.2%之间；对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南耐药率都较低，均在3.9%以下。1 192株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率见表3。

2.5 产ESBLs与不产ESBLs的肺炎克雷伯菌对其药敏谱中各常用抗菌药物的耐药率

连续5年肺炎克雷伯菌的耐药率分析发现，产ESBLs 肺炎克雷伯菌对药敏谱中各种抗菌药物（除亚胺培南、美罗培南和阿米卡星外）的耐药率明显高于非产ESBLs 肺炎克雷伯菌，见表4。

3 讨论

肺炎克雷伯菌广泛存在于水和土壤等微生态环境中，易在住院患者的呼吸道和皮肤表面定植，在机体免疫力低下时，可引起呼吸道、皮肤软组织及全身等多种部位感染，已成为目前医院感染的重要病原菌之一[3-5]。该调查结果显示，某院分离的肺炎克雷伯菌主要来源于痰液、创面分泌物和全血标本，说明下呼吸道、皮肤创伤和菌血症是肺炎克雷伯菌感染的重要部位，尤其是痰液标本占65.6%，与周蓉等[6]855株肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药性分析的数据（68.9%）相似。从临床科室分布来看，呼吸内科和MICU（呼吸科的重症监护室）是检出率最高的科室，占41.4%，尤其是MICU的患者，这与其病情危重、大量使用抗菌药物、使用呼吸机等侵入性操作有关。

该调查数据显示肺炎克雷伯菌产 ESBLs菌株检出率平均为37.6%，与相关文献报道一致[7-9]，连续5年产ESBLs 的肺炎克雷伯菌的检出率分别为32.3%、29.2%、42.2%、43.6%和43.5%，逐年有上升趋势，比同期全国细菌耐药网（CARSS）公布的全国平均的数据都偏高。这可能与环境消毒、手卫生做得不够彻底引起医院内交叉感染，使得感染率增加[10]有一定关系，所以要通过院内感染采取有效的消毒隔离措施，尽量防止肺炎克雷伯菌在医院感染中流行。

从表3可见，肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢菌素类（除头孢他啶和头孢吡肟外）、复方新诺明耐药率均>40%，提示肺炎克雷伯菌对上述药物耐药严重，不宜作为临床感染肺炎克雷伯菌的经验用药。从表4中数据显示产ESBLs 菌株对其药敏谱中各种抗菌药物（除亚胺培南、美罗培南和阿米卡星外）的耐药率明显高于非产ESBLs 菌株，产ESBLs 肺炎克雷伯菌对哌拉西林、所有头孢类（头霉素类除外）、庆大霉素、妥布霉素及复方新诺明的耐药率达到40%以上，对头孢西丁、碳青霉烯类和酶抑制剂耐药率很低。肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗生素的重要耐药机制可能是产生质粒介导的ESBLs，它能够水解青霉素、头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，仅对头霉素、碳青霉烯类和酶抑制剂敏感。产ESBLs的菌株对氨基糖苷类和磺胺类耐药性高的原因，可能与产酶株携带的ESBLs质粒也可同时携带有对氨基糖苷类和磺胺类等抗菌药物的耐药基因有关，使产ESBLs菌株对多种抗菌药物同时耐药，表现出多重耐药的结果。另发现4例全耐药的菌株，其耐药机制有待于进一步研究。

综上所述，肺炎克雷伯菌的分离从科室和标本分布来看，以呼吸科和下呼吸道标本最多，可见肺炎克雷伯菌是肺部感染的主要病原菌之一，临床医生一定要制订有效的治疗方案，根据其是否产ESBLs 和药物敏感试验结果合理选用抗菌药物进行治疗，改变临床经验用药的习惯，有效控制肺炎克雷伯菌感染的发生。

[参考文獻]

[1] 胡志军，潘晓龙，周东升，等.肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药性监测[J].中华感染学杂志，2014，24（12）：2865-2867.

[2] 崔畅，朱卫民，唐小红.2010—2013年我院肺炎克雷伯菌感染的临床及耐药分析[J].中国抗生素杂志，2015，40（5）：372-381.

[3] 何珊娜，陈敏，金海英.肺炎克雷伯菌临床分布特点与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（19）：4345-4346，4355.

[4] 张庆，刘清泉.肺炎克雷伯菌致脓毒症中医临床特征分析[D].北京：北京中医药大学，2014.

[5] 仇广翠，孙明忠，邵良荣.肺炎克雷伯菌在医院环境中的分布及耐药性分析[J].检验医学，2015，30（2）：160-162，166.

[6] 周蓉，朱卫民，黄文祥.855株肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药性分析[J].中国抗生素杂志，2013，38（5）：363-369.

[7] 李慧娟，周东鹏，赵楠.2011—2013年肺炎克雷伯菌的分布与耐药性变迁[J].中华医院感染学杂志，2015，25（12）：2670-2672.

[8] 邹自英，刘胜强，王琴，等.不同标本来源的肺炎克雷伯菌耐药性特征研究[J].检验医学与临床，2015，12（22）：3300-3303.

[9] 胡付品，朱德妹，汪复.2013 年中国 CHINET 细菌耐药性监测[J].中国抗感染与化疗杂志，2014，14（5）：365-374.

[10] Brust K，Evans A，Plemmons R.Tigecycline in treatment of multidrug-resistant Gram-negative bacillus urinary tract infections：a systematic review[J].J Antimicrob Chemother，2014，69（10）：2606-2610.

（收稿日期：2017-11-03）