超声与X线胸片对新生儿暂时性呼吸增快症和呼吸窘迫综合征的诊断效能

梁惠颖，陈智毅*，廖剑艺，杨慧慧，谭小华

(1.广州医科大学附属第三医院超声医学科，2.新生儿重症监护病房，广东 广州 510150)

新生儿、尤其是早产儿的肺脏结构和功能尚未发育成熟，出生后不能适应由胎儿呼吸向自主呼吸的转变，往往导致呼吸困难[1]。呼吸困难是新生儿常见的临床症状，通常与弥漫性肺疾病密切相关，临床表现及体征包括发绀、呻吟、呼吸急促及三凹征。其中，新生儿暂时性呼吸增快症(transient tachypnea of the newborn, TTN)和呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)是导致新生儿呼吸困难最为常见的病因[2-3]。临床上新生儿肺部疾病的诊断主要依赖于X线胸片检查，但其具有放射性，对新生儿危害较大[4]。近年来，新生儿肺脏超声逐渐广泛应用于临床实践，可有效诊断和鉴别诊断TTN和RDS[5-6]。本研究比较肺脏超声与X线胸片诊断TTN和RDS的效能，以探讨肺脏超声的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年6月—12月因呼吸困难于我院新生儿重症监护病房接受治疗的新生儿120例，男68例，女52例，胎龄(30.56±2.57)周，出生体质量(1 537.36±456.31)g；其中自然分娩49例，剖宫产71例；均于出生后6 h内接受肺脏超声及X线胸片检查。入组标准：新生儿出生后临床表现为发绀、呻吟、鼻翼煽动、呼吸急促(>60次/分)及三凹征。排除先天性心脏病、先天性肺部疾病、染色体疾病等。

1.2 仪器与方法 超声检查采用Philips CX50彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头L12-3，频率8～12 MHz。检查时使患儿仰卧或侧卧，探头纵向和横向扫查双侧前胸、侧胸及后背区域，记录保存相应的图像信息。胸片检查采用岛津MUX-200D床边X线机，管电压50 kV，管电流1.4 mAs。

1.3 诊断标准

1.3.1 临床诊断标准 由新生儿科医师综合分析病史、影像学资料(胸片，但除外肺脏超声)、治疗情况及并发症(肺动脉高压、脑室内出血、支气管肺发育不良)等情况后作出TTN和RDS的临床诊断。TTN：患儿表现为出生后呼吸急促，血气分析一般在正常范围，重症者可有低氧血症，治疗后症状迅速好转，并于2～5天内消失，并发症较少，预后良好。RDS：患儿表现为出生后进行性呼吸困难，血气分析呈低氧血症、呼吸性或混合性酸中毒，并发症较多，治疗时间较长，死亡率较高。

1.3.2 超声诊断标准 TTN：具有肺水肿声像图特点，包括肺泡间质综合征、双肺点或白肺征，胸膜线光滑而规则，无肺实变[7-8](图1)。RDS：胸膜线异常、肺实变、白肺及A线消失[9-10](图2)。

1.3.3 胸片诊断标准 TTN：肺纹理增粗、模糊，肺间质积液或叶间积液[11-12]。RDS：双肺磨玻璃密度影、空气支气管征或白肺征[11-12]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。以临床诊断为标准，分别计算超声和X线胸片诊断TTN和RDS的敏感度、特异度和准确率。

2 结果

本组120例患儿中，临床诊断75例TTN，34例RDS，胎粪吸入综合征、肺不张及气胸各3例，重症肺炎2例。TTN与RDS患儿的出生体质量、胎龄、出生后1 min Apgar评分、呼吸机使用类型及使用时间差异均有统计学意义(P均<0.05，表1)。

以临床诊断为金标准，超声诊断TTN的敏感度为96.00%(72/75)、特异度为88.89%(40/45)、准确率为93.33%(112/120)；X线胸片诊断TTN的敏感度为85.33%(64/75)、特异度为84.44%(38/45)、准确率为85.00%(102/120)。超声诊断RDS的敏感度为85.29%(29/34)、特异度为95.35%(82/86)、准确率为92.50%(111/120)；X线胸片诊断RDS的敏感度为88.23%(30/34)、特异度为89.53%(77/86)、准确率为89.17%(107/120)。见图3～5。

表1 RDS与TTN患儿临床资料比较

图1 TTN声像图 A.肺泡间质综合征，肺野内B线数量>3条，提示轻度肺水肿； B.双肺点(箭)，上、下肺野回声差异分界点，上肺野呈A线提示正常充气肺组织，下肺野呈密集B线提示肺水含量增多； C.白肺，肺野内密集B线，提示重度肺水肿 图2 RDS声像图 A.胸膜线增厚、模糊(箭)伴白肺征象； B.胸膜下肺实变(箭)伴白肺征象 图3 患儿男，胎龄31+5周，出生体质量1 960 g，剖宫产，临床诊断TTN A.胸片示心肺未见异常； B、C.超声示左肺呈肺泡间质综合征(B)，右肺呈双肺点(C)，提示TTN 图4 患儿男，胎龄35+3周，出生体质量2 465 g，剖宫产，临床诊断RDS A.胸片示双肺磨玻璃密度影，提示RDS； B.超声示胸膜线增厚及小范围实变，提示RDS 图5 患儿女，胎龄30+2周，出生体质量1 120 g，剖宫产，临床诊断RDS A.胸片示双肺密度增高，提示RDS； B.超声示胸膜下较大范围实变，提示RDS

3 讨论

新生儿肺脏超声是近年来研究的热点，可反映TTN和RDS的病理变化。TTN的发病机制为肺液清除延迟。正常情况下，胎儿肺部充满肺液。分娩时，受产道挤压，部分肺液由胎儿口、鼻排出，其余肺液则通过肺泡上皮细胞Na+离子泵的作用运送至肺间质，随后经肺淋巴管或静脉排出[13]。RDS病理特征为肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质减少，使气体交换受损、肺泡静态顺应性降低，并最终导致肺泡萎缩塌陷[14]。

既往认为TTN好发于足月儿[15]，但近年来研究[16]表明，随着早产儿和选择性剖宫产增加，TTN的发生率随之升高。早产儿由于肺泡上皮Na+离子泵尚未成熟，使肺液清除受阻；选择性剖宫产则因缺乏产程发动，Na+离子泵活性减弱，同样增加新生儿TTN发病的风险[13]。TTN患儿通常表现为呼吸困难和难以纠正的低氧血症，需要呼吸机辅助治疗[17]，在疾病早期阶段与RDS难以鉴别。研究[18]表明，临床医师和放射科医师诊断TTN的一致性仅为48%，但诊断RDS的一致性却高达95%，这可能是由于胸片发现肺水肿的敏感度较低，且不同观察者之间诊断可能存在差异。

肺脏超声可有效监测肺水含量[19-20]。Copetti等[7]研究发现，双肺点是诊断TTN的特征性征象，敏感度和特异度均为100%。Vergine等[21]利用双肺点征象比较超声和X线胸片诊断TTN的效能，结果发现超声诊断TTN的敏感度和特异度(93.3%和96.5%)高于胸片(89.4%和91.3%)。而Liu等[8]的一项大样本研究发现，TTN的声像表现多样，既包括双肺点，还包括肺泡间质综合征和白肺，轻度症状的TTN主要表现为前两种征象，而重症TTN则表现为白肺。因此，综合既往研究[7-8,21]报道和临床经验，本研究将上述3种征象均纳入超声诊断TTN的标准中，结果发现超声诊断TTN的效能(敏感度为96.00%、特异度为88.89%、准确率为93.33%)同样高于胸片(敏感度为85.33%、特异度为84.44%、准确率为85.00%)。此外，本研究还进一步发现超声图的改变与临床演变进程一致，随着患儿呼吸症状改善，肺水含量随之减轻，超声表现由肺水肿征象逐渐过渡到正常充气肺组织，提示肺脏超声有助于监测病情进展。

Copetti等[9]报道了RDS的超声表现，表现为胸膜线异常(胸膜下小实变、增厚、不规则)、正常肺组织消失(A线消失)及肺水肿。Liu等[10]在随后研究中也有类似发现，并认为肺脏超声诊断RDS准确、可靠。Vergine等[21]发现超声诊断RDS的敏感度为95.6%，特异度为94.4%，略高于胸片(分别为91.3%、84.2%)。本组结果显示，超声与X线胸片诊断RDS的敏感度、特异度和准确率相似。

肺脏超声操作简便，在临床实践中得以迅速发展[22]。Bedetti等[23]报道初学者在经过30 min少于10次培训后即可准确诊断肺水肿，其结果与经验丰富的操作者并无差异。Brusa等[24]比较专家组、中等经验组和初学组医师诊断新生儿肺部疾病的准确率，结果显示不同组别的诊断具有高度一致性。由此可见，肺脏超声简单易学，初学者经过简单培训即可准确诊断，有助于临床实施。

新生儿肺脏超声可准确诊断TTN和RDS，且安全、无辐射、操作简便、易于掌握，并可多次重复使用，尤其适于在新生儿重症病房中应用和推广。

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