实时影像融合虚拟导航联合CEUS引导射频消融治疗肝癌新生或复发病灶

徐 倩，林淑芝，董士佳，武金玉*，杨 薇，吴 薇，严 昆，陈敏华

(1.哈尔滨市第一医院超声科，黑龙江 哈尔滨 150010；2.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所超声科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

近年来，实时影像融合虚拟导航系统(real-time virtual navigation system， RVS)和CEUS逐渐应用于临床，推动了肝脏占位性病变介入和射频消融(radiofrequency ablation， RFA)治疗的发展，并可对肝癌介入治疗后的疗效、是否再生或复发进行评估。CEUS技术及应用相对成熟，对肝脏占位性病变诊断及对RFA的安全范围、后期疗效的评估有重要价值[1]。本研究联合应用RVS和CEUS技术，评价其对于RFA术后新生或复发病灶精准定位、术中实时监测及术后效果评估的价值和临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年9月—2016年12月哈尔滨市第一医院和北京大学肿瘤医院111例因原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)接受RFA治疗、且治疗后发现新生或复发病灶的患者，其中男76例，女35例，年龄35～81岁，平均(58.0±9.0)岁。纳入标准：①接受CEUS检查；②经病理证实为HCC，并接受RFA治疗；③RFA后随访期间(5～84个月)，影像学检查发现肝脏内新发增强病灶，定义为新生病灶，或发现原RFA后病灶周边呈增强表现，定义为复发病灶。对78例患者的86个病灶(77个新生病灶和9个复发病灶)，因二维超声或单独CEUS显示困难，行经RVS联合CEUS定位引导RFA治疗(RVS联合CEUS组)；对另外33例患者的38个病灶(26个新生病灶和12个复发病灶)行CEUS定位引导RFA治疗(对照组)。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 超声检查采用GE Logiq E9、Aloka-α10彩色多普勒诊断仪，凸阵探头，频率3～5 MHz。RFA治疗采用Olympus Celon POWER系统，射频发生器频率460～480 kHz，最大功率200～250 W，电极针14～16 G；RVS采用Philips iU22超声配备的图像融合导航计划系统和磁定位器套件等；CEUS采用实时造影匹配成像技术，造影剂使用声诺维(SonoVue)。

1.2.2 操作方法 RVS联合CEUS组所有病灶术前均采用虚拟导航计划系统制定进针计划。首先将可同时显示病灶和肝内血管(门静脉及肝静脉)的增强CT或增强MR图像导入Philips iU22图像融合导航计划系统，系统自动重建为三维容积图像。图像融合成功后，超声与CT或MR图像在各空间位置上实时对应，即在屏幕上显示超声图像的同时，系统可显示相同切面的CT或MR图像。在导航条件下启动CEUS，于实时监测下进针，对病灶进行消融。术后即刻行CEUS检查，观察病灶灭活情况。对照组仅采用CEUS进行定位引导(图1)。病灶精准定位后，应用超声引导装置将射频针迅速布针于病灶部位进行治疗。对较小病灶或单纯超声不能清晰显示的微小病灶，采用双幅图像显示模式，其中基波图像可清晰显示穿刺针位置，CEUS图像可确定肿瘤位置和范围(图2)；对较大病灶则根据CEUS显示的肿瘤大小设计多个消融灶，进行多点布针。

1.2.3 疗效评价 对所有患者于RFA治疗后1个月行增强CT或MR检查。RFA治疗后消融灶呈边界清晰的低密度/T1WI低信号区，动脉期无增强，可认为肿瘤灭活，同时观察肝内是否有新生或复发病灶。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计数资料用频数和百分率表示，2组间病灶准确定位率、术后病灶灭活率及局部复发率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

RVS联合CEUS组准确定位病灶84个(84/86，97.67%)，对照组准确定位25个(25/38，65.79%)，差异有统计学意义(P<0.001)。RFA治疗后1个月，RVS联合CEUS组82个病灶完全灭活，灭活率为95.35%(82/86)，对照组完全灭活病灶29个(29/38，76.31%)，差异有统计学意义(P=0.003)。RVS联合CEUS组局部复发病灶7个，复发率为8.14%(7/86)，对照组复发病灶14个(14/38，36.84%)，差异有统计学意义(χ2=15.434，P<0.001)。

图1 患者男，75岁，对照组，HCC经RFA治疗6个月后复发 A.常规超声示治疗后病灶呈低回声，其浅方可见不均质斑片状等回声(箭)； B.CEUS动脉期病灶快速增强； C.CEUS实质期造影剂快速廓清

图2 患者男，62岁，RVS联合CEUS组，肝右后叶HCC病灶经TACE及RFA治疗 A.增强CT提示病灶周边可疑病灶； B.CEUS病灶显示不清； C、D.将增强CT与超声图像融合，对病灶进行实时定位； E～H.图像融合后发现该患者右叶被膜下另一个可疑病灶，行实时CEUS对病灶进行定位和定性诊断

3 讨论

超声操作简单，可实时、多切面观察所需治疗的病灶。CEUS可实时评价病灶消融后的灭活情况，根据灭活的安全范围是否到达治疗标准来制定下一步治疗方案。RVS技术将超声、CT/MR图像融合，利用空间磁场GPS定位的方法，通过多点对位，使超声图像和CT/MR图像完全融合，在屏幕上同时呈现超声图像和增强CT/MR图像，将增强CT/MRI良好的空间分辨力与超声可实时动态显像的优点相结合。RVS对HCC局灶性病灶的定位检出优于常规超声，本组RVS联合CEUS组对病灶的准确定位率为97.67%(84/86)，明显高于对照组，与既往研究[2-3]一致。因肝肿瘤RFA或动脉化疗栓塞后新生病灶的回声常与治疗后肝组织的回声相类似，或病灶位置较高，受肺气遮挡、肋骨声影影响等原因，二维超声或CEUS显示新生病灶不佳，选择消融穿刺路径及进针时，难以准确避让重要结构[4]。RVS结合CT/MR图像可实时观察新生或复发病灶，并可于术前详细规划进针路径并制定手术方案[5-7]，解决肝脏隐匿性病灶显示困难的问题。本研究结果显示，RVS联合CEUS定位引导RFA治疗肝脏新生或复发病灶的疗效优于单独CEUS引导RFA治疗。RFA后局部进展是影响HCC疗效的重要因素之一[8]。早期诊断HCC患者RFA后局部进展对提高肝肿瘤患者生存率有重要意义[9-10]。张秀梅等[11-12]认为RFA治疗HCC局部复发患者的肿瘤灭活率、局部复发率及长期生存期均与RFA前的CEUS评价有关，提示重视残留复发癌的治疗策略有助于提高疗效。本研究中RVS联合CEUS组的病灶灭活率高于对照组，病灶复发率低于对照组，提示RVS联合CEUS对RFA术后新生或复发病灶的治疗和疗效评估有较高价值和临床意义。

RVS技术对定位肝脏微小及不易显示病灶已有报道[13]，而RVS技术结合CEUS对肝癌RFA后新生病灶的准确定位及引导下进一步治疗鲜见报道。早期诊断和干预RFA治疗后新生或复发病灶对患者的预后至关重要，准确定位和确定病灶性质是再次手术的前提。本研究结果显示此方法可准确定位RFA治疗后新生或复发病灶并引导行RFA治疗。

RVS的临床应用受以下因素影响：图像对位时肝内解剖结构需与增强CT/MR图像一致，因此应缩短影像学检查的时间间隔，扫描时尽可能保持相同的体位，避免因腹腔积液改变、肝脏缩小等原因影响图像融合的准确度。

综上所述，RVS可准确定位二维超声或CEUS不易显示的肝脏RFA治疗后新生或复发病灶，联合CEUS可提高术前定位、定性的准确率，在其引导下对RFA后新生或复发病灶进一步治疗，可作为常规治疗方法的有益补充。

[参考文献]

[1] 涂海斌,郭佳,林健玲.CEUS定量分析鉴别小肝癌分级.中国介入影像与治疗学,2017,14(9):543-547.

[2] Ross CJ, Rennert J, Schacherer D, et al. Image fusion with volume navigation of contrast enhanced ultrasound (CEUS) with computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRl) for post interventional follow-up after transcatheter arterial chemoembolization (TACE) of hepatocellular carcinomas (HCC): Preliminary results. Clin Hemorheol Microcirc, 2010,46(2-3):101-115.

[3] 徐作峰，谢晓燕，徐辉雄，等．实时虚拟导航引导肝癌射频消融治疗．中华肝胆外科杂志，2011，17(5)：380-382.

[4] 蒋天安，陈燕，敖建阳，等．实时影像虚拟导航系统在肝癌微创治疗中的初步应用．中华超声影像学杂志，2009，18(9)：768-771．

[5] 吴薇,陈敏华.难治性肝癌射频消融治疗策略.中国介入影像与治疗学,2018,15(1):13-14.

[6] Ewertsen C, Henriksen BM, Torp-Pedersen S, et al. Characterization by biopsy or CEUS of liver lesions guided by image fusion between ultrasonography and CT, PET/CT or MRI. Ultraschall Med, 2011,32(2):191-197．

[7] Ewertsen C. Image fusion between ultrasonography and CT, MRI or PET/CT for image guidance and intervention—a theoretical and clinical study. Dan Med Bull, 2010,57(9):B4172.

[8] 徐倩，杨薇，武金玉，等．CEUS评价肝癌射频治疗后的局部进展：与初发肝癌的自身对比．中国介入影像与治疗学，2016，13(4)：28-32．

[9] Ahmed M, Solbiati L, Brace CL, et al. Image-guided tumor ablation: Standardization of terminology and reporting criteria—a 10-year update. Radiology, 2014,273(1):241-260.

[10] 杨冬华．肝癌的转移与复发．中华肝脏病杂志，2004，12(8)：491-492．

[11] 张秀梅，严昆，陈敏华，等．原发性肝癌及肝转移癌局部治疗后超声造影表现类型及其诊断价值．中华医学超声杂志(电子版)，2009，6(1)：31-41．

[12] 严昆，陈敏华，李荣杰，等．残留复发性肝肿瘤射频消融治疗——超声造影的应用价值．介入放射学杂志，2014，2(6)：496-499．

[13] 钟丽云，蒋天安，赵齐羽，等．影像融合超声造影对常规超声及超声造影显示不清肝癌的诊断价值．中华超声影像学杂志，2015，24(11)：963-967．