卵巢甲状腺肿MRI和CT表现

林 娜，熊美连*，方如旗，黄欣瑶，曹代荣

(1.福建医科大学附属第一医院影像科，福建 福州 350005；2.福建省妇幼保健院影像科，福建 福州 350001)

卵巢甲状腺肿(struma ovarii， SO)是一种罕见的单胚层畸胎瘤，主要由甲状腺组织构成，在形态学、生物化学及病理学上与颈部甲状腺类似，多见于生育期、青春期前或绝经后女性。大部分患者无特异性临床症状，少数可伴有甲状腺功能亢进的相关症状。SO良性多见，术前影像学诊断有助于制定合理的治疗方案，对于有保留生育能力需求的生育期女性尤为重要。目前国内对SO的影像学表现报道不多[1]，且样本量较少。本研究分析SO的MRI和CT表现特征，以提高对本病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年1月—2016年8月我院经病理证实的14例SO患者的影像学资料，年龄17～72岁，中位年龄48.5岁；临床表现为下腹胀痛6例，阴道不规则出血1例(合并宫颈癌)，妊娠期检查偶然发现2例，体检发现盆腔占位5例。14例中，7例接受MR检查，其中4例接受平扫、3例接受平扫+增强；7例接受平扫+增强CT。所有患者术前均接受CA125、CA19-9、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen， CEA)和甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)检查，其中3例CA125升高，其余指标均在正常范围；3例术前接受甲状腺相关激素[游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine， FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(free thyroxine， FT4)和高敏促甲状腺素(sensitive thyroid stimulating hormone， sTSH)]检查，其中1例sTSH轻度升高。

1.2 仪器与方法 MR检查采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T超导型MR扫描仪，16通道体部相控阵线圈。扫描范围：盆腔扫描从耻骨联合下缘至髂前上棘水平；全腹部扫描从膈水平至耻骨联合下缘。扫描序列：脂肪抑制TSE T2W，TR 8 470 ms，TE 85 ms，矩阵384×384×70%，层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 360 mm×360 mm；DWI，TR 6 000 ms，TE 58 ms，b值为0、800 s/mm2，矩阵180×180×85%，层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 400 mm×300 mm；容积内插体部检查(volume in-terpolated body exmination，VIBE)序列，TR 3.2 ms，TE 1.2 ms，矩阵384×384×70%，层厚3 mm，层间距0.6 mm，FOV 360 mm×300 mm。增强扫描对比剂采用钆喷酸葡胺或钆贝葡胺，以高压注射器经肘静脉团注，剂量0.2 mmol/kg体质量，流率2 ml/s，注射后30 s行VIBE序列轴位、冠状位或矢状位扫描。

CT检查采用Toshiba Aquilion螺旋CT机，管电压120 kV，管电流300 mA，层厚1 mm。扫描范围同MR检查。增强扫描对比剂采用非离子型对比剂碘帕醇(300 mgI/ml)，以高压注射器经肘静脉注射，剂量1.5 ml/kg体质量，流率3 ml/s，于注射对比剂后30～35 s和120 s分别行动脉期和实质期扫描。

1.3 图像分析 由2名有5年以上影像学诊断工作经验的医师独立阅片，意见有分歧时经协商取得一致。观察内容包括：①肿瘤形态：分叶状或类圆形；②大小：测量肿瘤最大径；③囊腔：多囊或单囊；④实性成分：为厚壁分隔/囊壁或呈结节状；⑤囊腔及实性成分信号：与骨骼肌信号相比，T1WI信号分为低信号、等信号或高信号；T2WI分为低信号(低于或等于骨骼肌信号)、等信号(信号高于骨骼肌但低于膀胱内尿液信号)或高信号(信号等于或高于膀胱内尿液信号)；⑥囊腔或实性成分密度：与骨骼肌比较，分为低密度、等密度或高密度；⑦是否有钙化、脂肪成分或盆腹腔积液。

2 结果

14例SO均为单发病灶，呈边界清晰的囊实性肿块，其中分叶状11例(11/14，78.57%)，类圆形3例(3/14，21.43%)；多囊13例(13/14，92.86%)，单囊1例(1/14，7.14%)；11例(11/14,78.57%)实性成分为明显厚壁分隔/囊壁，3例(3/14，21.43%)为结节状。肿瘤最大径为3～34 cm，平均(11.34±2.24)cm。

2.1 MRI表现 7例接受MR检查的患者中，分叶状6例，类圆形1例，均呈多囊状。T2WI囊腔以高信号为主，其中散在分布极低信号区(图1A)，该低信号区对应T1WI为低信号者4例，高信号3例，且低信号区增强后未见强化。实性成份T2WI呈高或稍高信号，其中实性部分为厚壁分隔/囊壁者5例，呈结节状2例；3例接受增强扫描，肿瘤实性成分均明显强化(图1B)。2例伴有盆腔和/或腹腔积液，其中1例盆腹腔大量积液，且CA125明显升高(731.2 U/ml)。

2.2 CT表现 7例接受CT检查，分叶状5例，类圆形2例；多囊6例，单囊1例。囊腔以低密度为主，CT值为12～25 HU，其间散在分布高密度区(图2A)，CT值为57～90 HU，增强扫描无强化；肿瘤实性部分平扫CT值37～75 HU，增强后明显强化(图2B)，CT值为145～270 HU。4例囊壁或实性结节中见斑片状钙化，2例伴有腹腔积液，3例合并皮样囊肿，病变内可见明显的脂肪密度(图3)。

3 讨论

SO占卵巢畸胎瘤的5%[2]。卵巢成熟畸胎瘤中5%～20%含有甲状腺组织，当甲状腺组织占肿瘤成分的1/2或以上时，可诊断为SO[3]。组织学上，良性SO在极少数情况下可存在沿腹膜种植的生物学行为，有学者[4]认为系肿瘤破裂所致。手术治疗SO效果良好，尤其是对于需要保留生育能力的育龄期女性，可行肿瘤剔除术或患侧附件切除术，预后良好[5]。

3.1 临床病理联系 SO临床症状无特异性，多为腹部隐痛或体检发现盆腔肿物就诊[2]，本组6例临床症状为下腹痛，体检发现盆腔病变5例。肿瘤发病年龄跨度较大，研究[6]报道73%(8/11)的SO 发生于绝经后女性，而本组50.00%(7/14)患者为绝经后女性，因样本量较小，数据间是否有统计学意义有待进一步证实。本组患者中位年龄为48.5岁，与Lamblin等[7]的研究结果(49.7岁)相似。虽然组织学上SO大部分是由甲状腺组织构成，但临床上合并甲状腺功能亢进者少见，研究[8]报道发生概率为5%。功能性SO的发生机制尚不明确，有学者[9]认为可能与肿瘤中散在分布的高柱状甲状腺上皮细胞无关，而与促甲状腺素受体(thyroid stimulating hormone receptor， TSHR)的表达相关。TSHR抗体刺激肿瘤内的甲状腺组织，导致甲状腺功能亢进。在SO患者切除的卵巢标本中，镜下可见典型的甲状腺滤泡(图1C)，免疫组化染色显示TSHR表达阳性[9-10]。功能性甲状腺肿组织可摄取I131、99Tcm，切除肿瘤后，卵巢高摄取及甲状腺功能亢进症状也会随之消失[9]。本组患者临床均无甲状腺功能亢进表现，3例患者术前行甲状腺相关激素检查，FT3、FT4均正常，1例sTSH轻度升高。

3.2 影像学特征 SO典型影像学表现为分叶状囊实性肿块[11]，本组结果与之一致。肿瘤一般体积较大，可能由于病变早期无特异性临床表现，因触及腹部肿瘤而就诊时，肿瘤体积往往较大。本组肿瘤最大径为(11.34±2.24)cm。SO大体标本切面呈囊实性，实性部分呈柔软红棕色或淡黄色半透明组织，与甲状腺组织类似，内有明显扩张的甲状腺滤泡；肿瘤实性成分影像学表现为厚的分隔、囊壁或结节状，囊液内含有甲状腺球蛋白、甲状腺素等，浓度不一，因此影像学上信号或密度多样[12]。

图1 患者45岁，SO，腹痛6个月 A.脂肪抑制T2WI示病变囊性部分见极低信号区(箭)，腹盆腔内大量积液； B.增强后T1WI示病变实性成分呈“花边状”明显强化(箭)； C.病理证实为SO(HE，×200) 图2 患者60岁，SO，体检发现左侧附件占位 A.CT平扫示病变囊性部分见斑片状高密度区； B.增强后实性部分呈“珍珠瘤样”结节状明显强化 图3 患者52岁，SO合并皮样囊肿 CT示肿瘤内见斑点状高密度钙化影(箭)及脂肪密度影(箭头)

T2WI可见极低信号区及实性成分明显强化是SO的典型MRI表现。T2WI囊性区信号强度取决于囊内物质的浓度，当囊内容物高度浓缩呈高黏度、胶状物质时，T2WI呈极低信号区，而当囊内容物被稀释时，T2WI呈高信号。研究[13]报道该征象的发生率为62%，是SO的特异性征象。本组7例接受MR检查的患者T2WI均可见极低信号区，囊性部分T1WI信号多样，无特异性。SO实性成分含有甲状腺组织及丰富的血管，增强后明显强化。实性成分呈结节状时，增强后明显强化，称之为“珍珠瘤”样强化[14]；实性部分为分叶状囊壁或厚壁分隔时，增强后呈“花边状”强化[12]。

囊性部分见高密度区及实性成分中伴有钙化是SO的典型CT表现。Shen等[15]发现高密度囊性区CT值约58～98 HU，本组结果与之类似。本组7例CT均可见高密度区，Ikeuchi等[13]报道该征象的发生率为86%，其密度高低主要与囊内不同浓度的碘化甲状腺素对X线吸收有关。Ikeuchi等[13]对比6例SO患者的CT和MRI，5例CT见高密度区，与T2WI中极低信号区相对应，1例CT未见高密度区，且T2WI中也未见极低信号区，因此认为T2WI极低信号区或CT高密度区与甲状腺组织所分泌的高浓度凝胶状碘化甲状腺素相关。

畸胎瘤内多含有钙化和脂肪成分。本组SO 57.14%(4/7)CT可见斑片状、条带状高密度钙化影，钙化分布于厚的分隔、囊壁或实性结节中，有助于诊断。有研究[13]报道钙化的发生率约为54%，本组结果与之相符。SO不含脂肪成分，如影像学发现脂肪成分，一般为合并皮样囊肿，本组21.4%(3/14)患者合并皮样囊肿。

3.3 鉴别诊断 SO需与卵巢多囊性病变相鉴别，后者可分为非肿瘤性及肿瘤性病变两种。常见的卵巢多囊性非肿瘤性病变为子宫内膜异位症和炎性病变：①巧克力囊肿，有痛经病史，病灶长时间反复出血，T2WI信号多样，亦可见低信号囊腔，T1WI一般为高信号，可与周围组织粘连呈尖角状，增强扫描实性成分一般无明显强化；②输卵管卵巢脓肿，患者多有发热、腹痛等症状，伴白细胞、中性性细胞升高，囊腔一般为低密度或呈长T1长T2信号，DWI呈高信号，有较明显的弥散受限，增强扫描呈蜂窝样强化。最多见的卵巢多囊性肿瘤性病变为囊腺肿瘤：①囊腺瘤，多为薄壁细分隔，表面一般较光滑，囊腔密度或信号一般较均匀，无明显实性成分；②囊腺癌，囊壁、分隔厚薄不均，可见软组织附壁结节，肿瘤标记物升高，常伴有腹腔积液。当MRI鉴别有困难时，可行CT平扫，若肿瘤内见高密度区或斑片状钙化灶，提示SO。

综上所述，SO的MRI和CT表现具有一定特征性，若分叶状、囊实性肿块，T2WI见散在分布极低信号区，CT发现高密度区及位于囊壁上或实性结节中的斑片状钙化，且增强扫描实性成分明显强化，则高度提示SO。

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