肝硬化门脉高压症患者心脏功能影响因素及其状况评价*

简佑容，陈世耀

1953 年，Kowalski首次描述了肝硬化性心肌病（cirrhotic cardiomyopathy，CCM）[1]，本研究旨在研究肝硬化门脉高压症患者心脏功能状态，并探讨其与肝功能的关系，分析了与左心室舒张功能不全相关的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年2月～2017年12月在中山医院消化科住院的肝硬化患者，诊断基于临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜或肝脏组织病理学检查。肝硬化患者符合以下表现之一，即Child-Pugh评分≥7分、肝性脑病、静脉曲张出血病史、腹水者被认为系失代偿期肝硬化。排除标准为心脏瓣膜病、缺血性心脏病、呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、严重感染、近期（＜6月）酗酒、服用影响心功能和循环功能指标的药物，例如血管活性药物或硝酸酯类和肝癌。

1.2 资料收集 肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）。入院第2天行心电图检查，采用传统的心电图仪（Inno-12-U）记录。入院前后1周内行组织多普勒超声心动图检测（Philips IE33，探头型号S5-1，探头频率 1～5 MHz）。测量时，患者取左侧卧位。根据美国心超委员会推荐的方法，经胸骨旁长短轴和心尖四腔切面测量左房内径（LAD）、主动脉根部内径（AORD）、左室收缩末和舒张末内径（LVSDD和LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT），均在胸骨旁长轴M模型下测量。左室射血分数（LVEF%）是在心尖四腔切面下用改良的Simpson法计算，LVEF%≥55%被认为是收缩功能正常。将取样容量置于二尖瓣口近瓣尖处，使声束与瓣口血流方向平行，获取脉冲多普勒数据，包含以下参数：心室早期充盈峰值速度（E峰）、在心房收缩时舒张晚期充盈峰值速度（A峰）、E/A比值（E/A）和E峰衰减时间（DT）。肺动脉收缩压（PASP）是由三尖瓣收缩期压力梯度加上大约5～15 mmHg（接近基于下腔静脉直径和呼吸变异的右心房压力）计算得来。组织多普勒成像用于检测在舒张期二尖瓣环室间隔和侧壁的心肌运动速度，得到分别在早期和心房充盈时期的峰值速度（E'和A'），并计算得出E’/A’比值。根据2011年发表的组织多普勒评估肝硬化静息时心功能不全标准[2-5]定义舒张功能不全，并基于二尖瓣流入多普勒参数和舒张期心肌速度（E'和A'）分为4种严重程度。

2 结果

2.1 一般资料 本研究纳入患者126例，男性84例，女性42例；年龄52.7±10.8岁；静脉曲张出血次数为 1（0～8）次，HVPG 为 15.8±7.3 mmHg；在肝硬化病因方面，病毒性肝炎77例（61.1%，其中乙型肝炎74例，丙型肝炎 3例）、酒精性13例（10.3%）、隐源性13例（10.3%）、血吸虫病8例（6.3%）、自身免疫性肝病7例（5.6%）、混合性5例（4.0%）、脂肪肝1例（0.8%）、其他2例（1.6%）；Child-Pugh评分为6（5～12）分，其中A级为76例（60%）、B级为 41例（33%）、C级为 9例（7%），MELD评分为9.0（0.0～28.2）分；失代偿期肝硬化为110例（87%），其中存在中大量腹水者14例（11%，表1）。

表1 126例患者一般资料【%，（±s,M(IQR）】

表1 126例患者一般资料【%，（±s,M(IQR）】

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2.2 心电图情况 心电图异常率为65%，主要表现为QTc延长、逆钟向转位、ST-T改变、窦性心动过缓、肢体导联低电压，其中QTc延长发生率为41%。根据Child-Pugh评分，分为A和B/C组，两组心电图异常率分别为60.0%对73.5%（P=0.123）、QTc延长率分别为37.3%对46.9%（P=0.288），无统计学显著性差异。根据MELD评分，分为≤9组和＞9组，比较两组心电图异常率分别为62.5%对68.3%（P=0.495）、QTc延长率分别为 35.9%对 46.7%（P=0.225），无统计学显著性差异。

2.3 心功能状态 在126例患者中，有1例（0.8%）诊断为左心收缩功能不全，77例（61%）诊断为左心舒张功能不全（LVDD），其中轻度为62例、中度为11例、重度为4例。LVDD发生率在慢性乙型肝炎、酒精性和其他病因所致的肝硬化患者中有统计学差异（x2=6.837，P=0.033）。因此，认为 LVDD 可能与肝硬化病因相关。在肝功能受损严重程度方面，不论 Child-Pugh 评分（x2=0.338，P=0.561），还是MELD 评分（x2=1.115，P=0.291）均与 LVDD 无显著性相关。不同Child-Pugh分级和MELD分级患者，描述左心室舒张功能的指标（E/A、E'/A'、DT、LAD、LAD≥40 mm）异常比例无统计学显著性差异，而在MELD分组中，LVEF%在MELD＞9分组高于≤9分组，差异有统计学意义（P＜0.05），随着MELD分值增高，LAD≥40 mm比例有升高的趋势（P=0.076，表2、表3）。

表2 不同Child-Pugh分级患者心脏结构和电生理指标（±s）的比较

表2 不同Child-Pugh分级患者心脏结构和电生理指标（±s）的比较

LAD：左心房内径；AORD：主动脉根部内径；LVSDD：左心室收缩末内径；LVEDD：左心室舒张末内径；IVST：室间隔厚度；LVPWT：左室后壁厚度；LVEF：左室射血分数；PASP：肺动脉收缩压；DT：E峰衰减时间；QTc：校正的QT间期

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2.4 心脏舒张功能不全相关分析 应用Spearman检验对舒张功能不全与年龄、酗酒、心率、门脉压力、严重腹水、ALb、肝功能评分、NT-proBNP、cTnT、QTc、LAD、LVEDD、IVST、LVPWT 之间的相关性进行分析。结果显示高龄、酗酒、较高HVPG、较高cTnT、LAD 更大、LVEDD 更小、IVST、LVPWT 更厚与舒张功能不全发生相关（表4）。

2.5 多因素Logistic回归分析舒张功能不全的相关危险因素 应用多因素Logistic回归分析，结果发现年龄 （OR=1.163，95%CI：1.086～1.244）、心率（OR=1.106，95%CI：1.018～1.201） 是肝硬化门脉高压症患者发生舒张功能不全的主要相关危险因素（经过以HVPG、酗酒、白蛋白、大量腹水校正后，结果见表5）。

表3 不同MELD分级患者心脏结构和电生理指标（±s）的比较

表3 不同MELD分级患者心脏结构和电生理指标（±s）的比较

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表4 肝硬化舒张功能不全的相关因素分析

表5 多因素Logistic回归分析肝硬化患者舒张功能不全的危险因素

3 讨论

对肝硬化门脉高压患者心脏功能进行评价，发现其以舒张功能不全为主，而在静息状态下，心脏收缩功能一般在正常范围内，即左心室射血分数≥55%。国外相关研究显示肝硬化患者舒张功能不全的发病率为38%～67%，在本研究中，针对肝硬化门脉高压患者，舒张功能不全发生率为61%，与2012年研究数据[4]相似，但略高于以往大多数的研究结果，可能由于大多数研究使用的是2009年ASE的诊断标准[6-7]。

以往相关研究发现舒张功能不全与肝硬化病因包括酒精引起的并无相关性。但也有研究[2]显示乙型肝炎肝硬化并发肝硬化性心肌病的危险因素中包括饮酒，可能是由于酒精本身可引起心肌细胞坏死、凋亡、线粒体损伤、钙稳态失衡，激活RAAS系统有关[8]，不仅导致肝硬化，还可导致心肌病变，进一步影响舒张功能，因而很难区分酒精对心脏本身的影响还是肝硬化导致的心肌病变。其次，我国肝硬化病因是以慢性乙型肝炎为主，而国外是以酒精性肝硬化为主，肝硬化病因疾病谱的差异可能是导致结果不同的原因。

本研究并没有得出舒张功能不全的发生与肝功能严重程度相关。研究发现随着终末期肝病的进展，心脏的结构（LAD、LVEDD、IVST）及电生理活动（QTc）逐渐减退。随着肝功能恶化，心脏舒张功能（E/A）进一步变差[9]。然而，仍有不少国外相关研究认为左心室舒张功能不全的发生与肝病严重程度并无相关性，如 Cesari M et al、Karagiannakis DS et al和Somani PO et al的研究结果。

本研究纳入患者心电图异常率为65%，主要表现为QTc延长、逆钟向转位、ST-T改变、窦性心动过缓、肢体导联低电压，其中QTc延长发生率为41%，与既往研究无显著差异。虽然随着Child-Pugh和MELD评分升高，患者心电图异常率和QTc延长发生率也增高，但差异无统计学意义。肝炎肝硬化患者心电图异常率随着病情加重而升高、QTc值与Child-Pugh分级存在相关性。QTc值随着MELD分值升高而逐渐延长[9]。可能由于本研究对象以Child-Pugh A/B级为主，而前述研究是以Child-Pugh B/C级、MELD≥10分为主，而导致了结果的不同。

【参考文献】

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[3]KazankovK，Holland-FischerP，AndersenNH，etal.Resting myocardial dysfunction in cirrhosis quantified by tissue Doppler imaging.Liver Int，2011，31（4）:534-540.

[4]Alexopoulou A，Papatheodoridis G，Pouriki S，et al.Diastolic myocardial dysfunction does not affect survival in patients with cirrhosis.Transpl Int，2012，25（11）:1174-1181.

[5]Nagueh SF，Appleton CP，Gillebert TC，et al.Recommendations forthe evaluation ofleftventriculardiastolic function by echocardiography.J Am Soc Echocardiogr，2009，22（2）:107-133.

[6]Cesari M，Frigo A C，Tonon M，et al.Cardiovascular predictors of death in patients with cirrhosis.Hepatology，2017[ahead of print].

[7]Karagiannakis D S，Vlachogiannakos J，Anastasiadis G，et al.Diastolic cardiac dysfunction is a predictor of dismal prognosis in patients with liver cirrhosis.Hepatol Int，2014，8（4）:588-594.

[8]Somani P O，Contractor Q，Chaurasia A S，et al.Diastolic dysfunction characterizes cirrhotic cardiomyopathy.Indian Heart J，2014，66（6）:649-655

[9]Leibowitz D，Stessman-Lande I，Jacobs J，et al.Cardiac structure and function in persons85 yearsofage.Am JCardiol，2011，108（3）:465-470.