大脑中动脉狭窄患者脑血管储备能力与缺血性卒中事件的随访研究

刘镜升， 祁 风， 余 科， 韩玉乐， 莫绮娴

脑血管储备能力(cerebrovascular reserve，CVR)是指在生理或病理因素刺激下，脑小动脉和毛细血管通过扩张或收缩，维持脑血流稳定或调控脑血流量以适应脑功能的需要，其功能受损在缺血性卒中中有重要作用，是缺血性卒中的独立危险因素[1]。颅内动脉狭窄或闭塞性疾病，特别是大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)狭窄是亚洲人缺血性卒中发生的主要原因[2]。更好地了解MCA狭窄患者CVR和缺血性卒中事件的关系，可为缺血性卒中的预防和治疗提供帮助。本研究对此进行随访研究，并对缺血性卒中的相关危险因素进行随访分析，为缺血性卒中的治疗提供更多信息。

1 对象与方法

1.1 对象 连续纳入2014年2月～2016年9月在广州医科大学附属第三医院荔湾医院神经内科门诊或住院就诊行经颅多普勒超声(TCD)检查者中，发现单侧或双侧、有症状或无症状的MCA狭窄，并完成1 y随访患者212例(轻度狭窄96例，中度狭窄67例，重度狭窄49例)，其中男性114例，女性98例，年龄50～80岁，平均(64.60±7.69)岁；症状性MCA狭窄者45例；具有高血压病史者104例，糖尿病55例，高脂血症84例，冠心病29例，吸烟49例，饮酒42例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄50～80岁，性别不限；(2)经TCD检查提示MCA狭窄；(3)有症状者(包括短暂性脑缺血发作)，梗死灶或缺血区位于MCA供血区域；(4)有清晰的颞部超声窗口，可清晰探及颅内血流动力学变化。排除标准：(1)合并有其他的颅内或颅外血管狭窄；(2)有严重肝肾功能损害，严重心脏病、及恶性肿瘤者；(3)有甲亢、贫血、颅内动静脉畸形等疾病影响TCD检测结果者；(4)mRS评分≥3分者；(5)颈动脉彩超提示狭窄≥50%以上者；(6)不能配合CO2试验者。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集 详细记录入选患者的年龄、性别、疾病史、吸烟史、饮酒史及内科检查。辅助检查包括：血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、颈动脉超声等。

1.3.2 MCA狭窄TCD检查及判定 使用德国DWL公司的Multi-Dop×2 TCD仪检测颅内血管血流情况，由5 y以上TCD检测经验的神经内科医生进行检测及判定大脑中动脉狭窄。MCA狭窄诊断标准[1]：(1)收缩峰速度(Vs)≥160 cm/s，或平均血流速度(Vm)≥120 cm/s；(2)低频成分增加；(3)可有涡流和血管杂音出现；(4)可有狭窄处的远端和近端血流速度减低；(5)可有侧支循环。血管狭窄分级标准[1]：160≤Vs≤180 cm/s为轻度狭窄；180﹤Vs≤220 cm/s为中度狭窄；Vs>220 cm/s为高度狭窄。

1.3.3 CVR检测方法 应用TCDCO2试验评价患者CVR。采用德国DWL公司的Multi-Dop×2TCD检测仪，用QL3.0软件监测CVR。将两个2 MHz探头用Spencer支架固定于双颞窗，取双侧MCA作为监测血管，取样门深(55～65 mm)，待受检者双侧MCA血流速度基线平稳后，记录静息状态MCA平均血流速度(Vm1)，随后使患者吸入5%CO2和95%O2混合气体1 min，诱发高碳酸血症，记录吸入气体后双侧MCA血流速度(Vm2)，取狭窄侧血流速度变化计算CVR，如果双侧MCA狭窄，则取两侧血流速度平均值作为该患者记录血流速度计算CVR。CVR计算方法[3]：CVR%=(Vm2-Vm1)/ Vm1×100%。CVR受损定义为CVR<20%。

1.3.4 随访 所有入选患者均对其基础疾病给予相应的药物治疗，每3 m随访一次，共随访1 y，记录患者是否发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(根据情况分为卒中组与非卒中组)。

2 结 果

2.1 MCA狭窄患者缺血性卒中事件与CVR及相关因素的分析 所有完成1 y临床随访的患者，31例(14.6%)发生缺血性卒中(卒中组)，其中3例分别于随访期2 m、5 m、8 m死于缺血性卒中。卒中组患者CVR为(12.6±4.8)%，非卒中组CVR为(19.3±4.5)%，非卒中组CVR明显高于卒中组，两者差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

卒中组中MCA轻度、中度、重度狭窄者分别为6例(19.4%)、11例(35.5%)、14例(45.2%)，与非卒中组比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)；而性别、年龄、吸烟、饮酒、有无症状、高血压、糖尿病、冠心病、高血脂差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

2.2 MCA狭窄患者缺血性卒中危险因素的Logistic回归分析 对212例MCA狭窄患者缺血性卒中事件危险因素作Logistic回归分析，以缺血性卒中发生与否作为因变量(卒中发生为1，未发生为0)，将CVR(无受损为0，受损为1)、MCA狭窄程度(轻度为1、中度为2、重度为3)作为协变量进行逐步Logisti回归分析。结果显示：仅CVR可进入回归方程，CVR是缺血性卒中事件的独立危险因素，CVR受损的缺血性卒中危险性是无受损的5.845倍(见表4)。

表1 MCA狭窄患者缺血性卒中事件CVR的分析

注：P<0.05差异有统计学意义

表2 MCA狭窄程度与缺血性卒中事件的分析[例(%)]

χ2检验分析MCA狭窄程度与缺血性卒中事件差异有统计学意义χ2值13.200，P=0.001

表3 MCA狭窄患者缺血性卒中事件相关因素分析[例(%)]

卒中相关因素卒中组(n=31)非卒中组(n=181)检验值P值性别(男)年龄(岁)吸烟史饮酒史高血压病高血脂糖尿病症状性MCA狭窄冠心病20(64.5)63.74±7.386(19.4)4(12.9)11(35.5)11(35.5)10(32.3)8(25.8)3(9.7)94(51.9)64.75±7.7543(23.8)38(21.0)93(51.4)73(40.3)45(24.9)37(20.4)26(14.4)1.686*0.671△0.289*1.091*2.677*0.260*0.754*0.456*0.492*0.1940.5030.5910.2960.1020.610.3850.50.483

注：*为χ2值，△为t值；P<0.05差异有统计学意义

表4 MCA狭窄者缺血性卒中多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前评价CVR主要的影像学检查：正电子发射断层显像(PET)、单光子发射计算机断层摄影(SPECT)、磁共振成像、氙CT、灌注CT(PCT)，经颅多普勒超声(TCD)、激光多普勒血流测定仪、近红外线频谱分析等。TCD与其余方法相比具有简便、实时、费用低等特点。而评价CVR仍需要特异性的血管舒张方法，例如：CO2试验、屏气试验、过度换气试验、静脉注射乙酰唑胺试验等。CO2试验与其余相比又具有重复性及安全性好的特点，普遍得到认可[4]。本研究采用TCD结合CO2试验的方法，患者容易接受和配合。且从中得到吸入CO2后血流速度增加率，从而较为准确地评价CVR。

MCA狭窄是导致缺血性卒中发生及复发的重要诱因[5]。据报道[6]，约1/3～1/2的缺血性卒中患者伴有颅内动脉粥样硬化性狭窄，其中66%～73.3%的颅内动脉病变属于MCA狭窄或闭塞。目前国内外学者对MCA狭窄程度在缺血性卒中事件中的影响的观点并不一致。Gong等[7]，对977例患者进行为期1 y的随访研究发现症状性MCA狭窄程度与缺血性卒中的复发无明显相关性。但是，薛素芳等[8]对80例MCA狭窄患者的随访研究发现MCA狭窄程度与缺血性卒中事件发生相关。同时兰晶等[9]进行的一项Meta分析发现症状性 MCA 狭窄程度与卒中再发相关，MCA重度狭窄的再发率最高。本研究发现，MCA狭窄程度与缺血性卒中事件的发生率相关，且重度狭窄发生率最高，但并不是缺血性卒中事件的独立危险因素。本研究中，症状性MCA狭窄患者的复发率为17.8%，与国内外报道的相仿(14%～22%)[10，11]。但无症状MCA狭窄患者缺血性卒中发生率为13.7%，明显高于既往报道[11]，可能与研究对象入组条件及其个体存在差异有关。

CVR是一种内源性抗缺血能力，若CVR处于低值状态，诱发人体出现急性严重脑血管疾病的概率将显著升高[12]。近年来，国内外均有报道[13]，CVR是缺血性卒中的危险因素，且是缺血性卒中的独立危险因素，与本研究的研究结果一致。据报道[14]，CVR低下者，发生缺血性卒中的危险性是正常者的4～5倍。本研究以CVR=20%为标准，低于20%为CVR受损，发现其危险性是无受损的5.845倍。Kuroda等[15]研究发现，侧支循环开放较为明显者，其CVR明显较严重颈动脉狭窄患者良好，表明对于颈内动脉出现闭塞患者，CVR能够较好反映其侧支循环情况，从而对因供血不足引发的脑血管疾病风险进行准确预测。梁莉等[16]研究发现，CVR能够准确评估MCA狭窄患者的神经功能情况，这可认为对于MCA狭窄患者，CVR对于其预后判断，具有较高价值。因此，在临床中，对于缺血性卒中患者，需对CVR进行密切关注，如出现CVR受损，则需及时采取有效措施，对缺血性卒中进行预防。

综上所述，MCA狭窄患者CVR与缺血性卒中事件相关，CVR受损，缺血性卒中的发生率增高，是其独立的危险因素。CVR的监测对缺血性卒中事件风险的预测有重要作用，临床上可将其列为常规检查项目，以便能更有效地预防缺血性卒中的发生。

[参考文献]

[1]余 科，祁 风，韩玉乐，等. 经颅多普勒彩超对大脑中动脉狭窄患者脑血管储备功能的临床评估[J]. 中风与神经疾病杂志，2016，33(11)：999-1001.

[2]Chen J，Liu J，Xu WH，et al. Impaired dynamic cerebral autoregulation and cerebrovascular reactivity in middle cerebral artery stenosis[J]. PLoS ONE，2014，9(2)：e88232.

[3] 黄 忠卫，陈 刚，倪海鑫，等. 症状性大脑中动脉缺血患者脑血管储备能力的变化及其相关因素[J]. 神经损伤与功能重建，2017，12(1)：25-27.

[4]丁笑笑，石 进，陈予东. 二氧化碳吸人负荷试验对脑动脉重度狭窄或闭塞患者脑血管储备能力的评估[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2013，15(8)：845-848.

[5] 阚丽丽，王妮妮，徐 莉，等. 阿托伐他汀钙片治疗缺血性前循环卒中合并大脑中动脉狭窄的临床研究[J]. 中国临床药理学杂志，2017，33(15)：1400-1402.

[6]唐圣桃，邢英琦，宋晓南，等. 大脑中动脉狭窄或闭塞患者的预后随访观察[J]. 中风与神经疾病杂志，2008，25(4)：450-452.

[7] Gong XP，Zou XY，Liu LP，et al. Prognostic value of inflammatory mediators in 1-year outcome of acute ischemic stroke with middle cerebral artery stenosis[J]. Mediators Inflamm，2013，2013(5)：850714-850714

[8]薛素芳，宋晓微，任 怡. 症状性单纯大脑中动脉狭窄患者卒中复发和临床预后及血管改变的随访分析[J]. 中国脑血管病杂志，2015，12(8)：426-429.

[9]兰 晶，曹云鹏. 症状性大脑中动脉狭窄程度与卒中再发的Meta分析[J]. 中风与神经疾病杂志，2014，31(4)：342-344.

[10]Sun OM，Kyung-Ho Y，Min-Kyung C，et al. Long-term prognosis of symptomatic isolated middle cerebral artery disease in Korean stroke patients. [J]. BMC Neurol，2011，11：138.

[11]张妙华. 无症状与症状性粥样硬化性大脑中动脉狭窄患者的预后和影响因素探析[J]. 中国医药指南，2014，12(35)：211-212.

[12]郭 杰，周 璇，陈 延，等. 单侧大脑中动脉狭窄患者脑灌注与脑血管储备力的相关性[J]. 神经损伤与功能重建，2016，11(3)：210-212.

[13]曾 静，刘星辰，杨小燕，等. 症状性大脑中动脉缺血患者脑血管储备能力改变的相关性研究[J]. 重庆医学，2014，(20)：2582-2583，2586.

[14]黄红莉，郑 华，李京刚，等. 大脑中动脉狭窄患者的脑血管反应性与脑梗死相关性研究[J]. 脑与神经疾病杂志，2011，19(1)：54-56.

[15] SatoshiK，Masahito K，Kenji H，et al. Clinical significance of STA-MCA double anastomosis for hemodynamic compromise in post-JET/COSS era. [J]. Acta Neurochir (Wien)，2014，156(1)：77-83.

[16] 梁 莉，苏金花，寇海燕，等. 经颅多普勒彩超对大脑中动脉狭窄患者脑血管储备力的评估及其与神经功能的关系[J]. 临床和实验医学杂志，2016，15(19)：1944-1947.