两种后侧入路方式在腰椎结核患者行腰椎后路内固定加前路病灶清除治疗中的应用效果对比观察

张云帆，武明鑫，李贤坤(惠州市第三人民医院骨科，广东 惠州 516002)

结核病属于临床常见慢性传染性疾病，其作为全球性疾病，发病率呈现逐年升高趋势。骨关节结核属于肺外继发性结核之一，其在结核病患者中占5%～10%的比例，其中脊柱结核最为常见，而腰椎结核作为脊柱结核中发生率最高的疾病类型，其对患者身心健康和生命安全构成的威胁非常巨大。手术是目前临床治疗腰椎结核的主要方法，但手术入路方式应该如何选择，才能更好保护椎间盘和脊柱功能，帮助患者提高生活质量是当前重点需要考虑的问题[1]。本文选取我院收治的90例腰椎结核患者作为观察对象，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2015年8月～2017年5月收治的90例腰椎结核患者作为观察对象，纳入标准：①符合腰椎结核诊断标准[2]，符合手术适应证；②通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：①妊娠、哺乳期女性；②血液疾病、恶性肿瘤；③严重肝肾功能疾病，精神异常，神志不清者。以后侧入路方式不同分为A组(45例)和B组(45例)，A组男24例，女21例，年龄21～67岁，平均47.5岁；腰椎病变范围介于L1～5之间，内固定范围介于T12～S1之间；B组男23例，女22例，年龄22～68岁，平均46.3岁；腰椎病变范围介于L1～5之间，内固定范围介于T12～S1之间。比较两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。

1.2方法：两组患者术前予以3～6周规范抗结核治疗，选择一期后路内固定加前路病灶清除植骨融合手术进行治疗，麻醉方法为全身麻醉气管插管麻醉，具体手术操作：①后路内固定术：待患者完成规范抗结核治疗后给予脊柱CT和MRI扫描三维重建，以便对病变范围进行确定，内固定处理病椎上下各1节健康椎体的双侧椎弓根，手术期间选择C臂X线机对椎弓根体表位置进行定位，并使用四钉两棒进行内固定处理。①后正中开放切口后路多节段内固定操作如下：成功麻醉后选择俯卧位，将腹部悬空。采用C臂X线机进行定位，在病椎上下各1节健康椎体范围内作正中手术切口，将皮肤、皮下组织、深筋膜进行依次切开，顺着棘突双侧骨膜下对骶棘肌进行剥离，通过向外剥离的方式，使病椎上下各1节健康腰椎的双侧关节突关节充分剥离出来，将椎弓根钉分别置入病椎上下各1节健康腰椎双侧，预弯长度适宜的钛棒直至腰椎生理曲度的标准，将远近端椎弓根钉连接好，适当进行撑开和矫形后，将螺帽拧紧和固定，常规放置负压引流管，对切口进行依次缝合，后路内固定和矫形完成。②后路小切口经皮多裂肌间隙多节段内固定术：成功麻醉后选择俯卧位，将腹部悬空。以术前定位获得的椎弓根体表位置为依据，在病椎上下各1节健康椎体水平旁约1.5 cm的位置作4个切口，长约1.5 cm，将皮肤、皮下组织、深筋膜依次切开，并将多裂肌显露出来，经多裂肌和最长肌间隙，向关节突关节进行钝性分离，将肠胃椎弓根钉置入双侧椎弓根，预弯长度适宜的钛棒直至腰椎生理曲度的标准，椎弓根钉从上段小切口进入，途径肌肉间隙，与远端连接好，将螺帽拧紧，对后凸畸形采用钛棒预弯的前凸钉棒矫正，常规放置引流管后，将小切口缝合，后路固定和矫形完成。②前路病灶清除植骨融合术操作：完成后路内固定手术后，选择半侧卧位或侧卧位，病灶清除部位为神经症状过重或脓肿过多处。采用长约10 cm的“八”字切口为手术入路，由腹膜外作为入路位置。自侧方对节段血管进行结扎，将椎体病变显露出来，并对病变椎体间盘、坏死组织、死骨等进行清除，予以神经减压，一并切除已发生破坏的椎间盘和部分椎体，使椎体上下健康和亚健康骨质部分保留下来，选择髂骨植骨以完成椎体间融合。③内固定取出术：术后依据植骨融合是否达到标准，对内固定取出时间进行决定，选择和手术入路相同的方式取出内固定。

1.3观察指标：观察并比较两组手术情况的差异，主要包括手术时间、切口长度、出血量、内固定取出手术时间、取内固定出血量。

2 结果

A组手术时间、切口长度、出血量、内固定取出手术时间、取出内固定出血量与B组比较，组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别手术时间(min)切口长度(cm)出血量(ml)内固定取出手术时间(min)取出内固定出血量(ml)A组416±6357±01974±185352±321059±235B组653±84126±122085±252459±523285±252t值151413384389238401117557433364P值0000000000000000000000000

3 讨论

腰椎结核是临床常见病类型，本病的显著性特征为椎间盘破坏。针对适应证明显的脊柱病变患者，国内外学者多主张进行外科治疗，且相关研究证实[3]，及时有效的手术治疗方法，可使脊柱稳定性得以维持，缩短治疗时间，并对脊柱畸形进展进行有效控制。就目前而言，前路病灶清除联合植骨、内固定手术对脊柱结核的治疗效果已经获得多数临床医生的认可与肯定，其可对脊髓进行有效减压，并对椎体间植骨融合发挥促进功效，稳定脊柱的同时，降低结核复发率[4-5]。但如何选择手术入路方式，依然是当前争论不休的焦点性问题。

相比于后正中切口入路，经多裂肌间隙多节段后路内固定单节段融合治疗方法，优势突出，具体为：①与微创原理相符合，手术创伤小，术中出血量少，手术操作时间短，术后恢复迅速；②术中无需使用专门微撑器械，在常规器械辅助下即可完成相关操作，适宜在各级别医院中的使用；③多裂肌小切口入路可使多裂肌得到有效保护，降低医源性腰疼发生概率；后路多节段牢固性较好，可靠性较高，方便患者早期下床进行活动锻炼，促进骨折愈合[6-8]。

由本次研究结果可知，A组切口长度、出血量、手术时间、内固定取出手术时间、取出内固定出血量均优于B组(P<0.05)。这充分说明经裂肌间隙入路后路可显著缩短手术时间，减少术中出血量，加快术后康复，进一步提高生活质量和预后。

综上所述，经裂肌间隙入路后路内固定与现代微创理论相符，可使腰椎结核后路内固定手术相关要求得到满足；前路单节段融合可避免严重破坏正常椎间盘，使脊柱功能得到保护，改善预后，具有积极的临床借鉴和推广价值。

4 参考文献

[1] 马广仁,杨素珉,赵明伟，等.多节段内固定单节段融合治疗腰椎结核的临床价值[J].中国矫形外科杂志,2016,24(17):1545.

[2] 赵 军.三种不同入路方式对腰椎结核患者后凸畸形及影像学指标的影响[J].中国临床实用医学,2017,8(1):77.

[3] 张宏其,郭 强,郭超峰，等.单纯后路、单纯前路或前后联合入路治疗成人腰椎结核的中期疗效比较[J].中华骨科杂志,2016,36(11):651.

[4] 赖美桂.不同入路方式治疗胸腰椎脊柱结核的临床效果比较研究[J].临床合理用药杂志,2017,10(12):133.

[5] 张泽华,陈非凡,李建华，等.不同类型腰骶椎结核手术治疗方式的有效性和安全性研究[J].中华骨科杂志,2016,36(11):662.

[6] 买尔旦·买买提,牙克甫·阿不力孜,盛伟斌，等.后路经椎间孔入路病灶清除、椎体间融合内固定治疗胸腰段脊柱结核[J].中华骨科杂志,2016,36(11):672.

[7] 王大锋,周 源,夏 鸿，等.前、后入路内固定术治疗胸腰椎结核的疗效观察[J].中国继续医学教育,2016,8(19):123.

[8] 皮海菊,肖森生,尚 晖，等.前后入路法内固定治疗胸腰段脊柱结核临床探讨[J].中国临床研究,2016,29(12):1624.