应用透明质酸颏部填充联合A型肉毒毒素咬肌注射重塑面部下1/3轮廓的效果观察

杨震

[摘要]目的：研究A型肉毒毒素咬肌注射联合透明质酸颏部填充重塑下面部1/3轮廓的效果及其满意度。方法：对符合研究要求的120例就医者进行双侧A型肉毒毒素咬肌注射（50U/侧）和颏部透明质酸填充（1ml）。术后评估患者双侧咬肌力量和下面部变化情况，并对就医者满意度进行调查。结果：120例就医者随访3个月，非常满意92例，满意19例，不满意9例，总体满意度为92.50%；咬肌力量变化不明显；治疗前∠AOB为（132.4±16.2）°，治疗3个月后∠aqb为（118.7±13.7）°，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：A型肉毒毒素咬肌注射联合透明质酸颏部填充重塑下面部1/3轮廓，效果显著，就医者满意度高，值得推广应用。

[关键词]A型肉毒毒素；透明质酸；注射；面部轮廓；重塑；咬肌

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0001-03

Effect of Hyaluronic Acid Chin Filling Combined with Botulinum Toxin Type A Masseter Muscle Injection to Reconstruct the Facial Contour of the Lower 1/3

YANG Zhen

（Department of Dermatology，Gucheng People's Hospital，Xiangyang 441700，Hubei，China）

Abstract： Objective To investigate the effect and satisfaction of botulinum toxin type A injection combined with hyaluronic acid chin filling to reconstruct the facial contour of the lower 1/3. Methods 120 patients who met the requirements of the study were treated with bilateral botulinum toxin A injection （50U/ side） and chin hyaluronic acid filling （1ml）. The bilateral masseter muscle strength and the following changes were evaluated after the operation， and the satisfaction of the cosmetology was investigated. Results 120 cases of cosmetic patients followed up for 3 months， 92 cases were very satisfied， 19 cases were satisfied and 9 cases were dissatisfied， the total satisfaction was 92.50%. The muscle strength changes were not obvious. Before treatment， the ∠AOB was （132.4±16.2）°， after 3 months of treatment for ∠aqb was （118.7+13.7）°， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of botulinum toxin type A injection combined with hyaluronic acid chin filling in the reconstruction of facial contour is obvious， the satisfaction is high， and it is worth popularizing.

Key words： botulinum toxin type A； hyaluronic acid； injection； facial contour； reconstruct； masseter muscle

面部下1/3主要由下頜骨和咬肌组成。东方人以下面部线条柔顺为判断美的标准之一，而西方人以面部棱角分明为美。虽说东西方对美的评判标准不同，但下面部的轮廓关系到人面部的整体美观[1]。针对下颌骨宽大畸形、咬肌肥大和颏部短小等情况，临床上有很多处理方式。其中主要包括下颌骨弧形截骨术、咬肌部分切除术、颏隆术、肉毒毒素注射等[2-4]。传统改善下面部轮廓的手术方式不仅创伤大，而且术后效果不确定，并发症相对较多，因此正逐渐被微整形术所取代。微整形术是随着医学科学技术水平的进步以及医用材料的发展而出现的，在整形美容界已得到广泛应用，同时也是整形美容界的研究热点之一[5]。本次研究通过采用A型肉毒毒素咬肌注射联合透明质酸颏部填充微整形术重塑就医者下面部轮廓，为整形美容医生和美容爱好者提供参考。

1 临床资料

本组共120例就医者，女性99例，年龄18～39岁，平均（27.6±5.4）岁；男性21例，年龄22～35岁，平均（27.2±7.4）岁。由同一组整形美容医生在相同环境下统一采用A型肉毒毒素咬肌注射联合透明质酸颏部填充。纳入标准：①咬肌肥大并颏部短小者；②无整形手术史者；③同意并签署手术同意书者。排除标准：①肉毒毒素和透明质酸过敏者；②2周内服用抗生素者；③孕妇；④患有血液系统和免疫系统疾病者；⑤对微整形术效果抱有不切实际者。

采用试剂：A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所有限责任公司，规格：50U/瓶，干粉状，批号：S10970037）；透明质酸（瑞典Q-Med AB公司，规格：1.0ml/支）。

2 治疗方法

2.1 术前定位、拍照：入组就医者术前均进行面部彻底清洁。术前、术后在相同环境下以面部正中心为中点进行正面和左右侧面拍照（正面：上至发际线，下至锁骨；左右侧面：上至发际线，下至肩甲），防止有碎发遮盖干扰。

2.2 A型肉毒毒素注射：A型肉毒毒素50U和2ml生理盐水配置，分别放置于2个1ml注射器中。注射点选择在用力咀嚼时每一侧咬肌最突出部位2个点。注射点常规消毒铺巾，垂直进针，当针尖刺破肌肉时会有落空感，此时应回抽，防止针尖进入血管。注射方法采用一点五向式（每一侧咬肌垂直进针点和上、下、左、右四点），每次变换方向时注射针尖不应离开皮肤，每点注射量为25U。分方向注射的优点在于可以使药量分散均匀，不至于过于集中，否则导致药量分布不均，局部酸胀感强烈，最终会造成表面不平。为保持长期瘦脸效果可重复注射肉毒毒素，具体方法为：第一次注射后5个月再行第二次注射，第二次注射后10个月再行第三次，达到萎缩咬肌的效果，避免反跳。

2.3 透明质酸填充：在进行透明质酸颏部填充前，应测量术者的“三庭五眼”，并了解术者颏部想要达到的长度和翘度。注射点选择颏唇沟正中下部以及两侧沿下颌骨下缘处。术前准备并进行彻底消毒，采用“扇形”填充，确保填充部位的透明质酸均匀分布在相应区域。注射点常规消毒、铺巾、麻醉，美蓝标记填充区域，在透明质酸用量大的颏尖点和颏前点填充，一边后退一边注射填充，使填充区域线条柔美顺滑，填充深度介于皮下层与真皮层之间，注射填充总量为2ml。为保持术后长期效果可于透明质酸吸收后再次注射，术后6～8个月再次填充。

2.4 评价指标：A型肉毒毒素注射后2d开始显效，1～4周效果最明显，维持15周左右效果减弱；透明质酸注射填充后即可看到效果，体内代谢时间为36～48周。为观察最明显效果，选取治疗后3个月进行满意度随访，患者自主评价术后满意度情况（包括：非常满意；满意；不满意），满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%；同时操作医师对就医者的术后效果进行记录评估，避免单方面的主观判断错误。

利用Photoshop CS6中文版軟件，对术前和术后所拍照片进行测量分析。术前和术后照片分别沿面部正中矢状面作一垂直线L1，沿口裂作一水平线L2；两条直线相互垂直，与下颌骨颏部交点分别为O点和q点。术前两侧咬肌最突出点分别为A点和B点；术后两侧咬肌最突出点分别为a点和b点；分别测量术前∠AOB和术后3个月∠aqb。

2.5 统计学分析：所得计数资料用例描述，计量资料采用（x?±s）表示。P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

所有就医者随访3个月，120例就医者，非常满意92例，满意19例，不满意9例，总体满意度为92.50%，咬肌力量变化不明显。9例不满意者主要是因为出现面下部皮肤松弛、咬肌前缘皮肤堆积、颏部僵硬以及注射点白斑等情况出现，症状随术后恢复时间延长有所缓解。治疗前∠AOB和治疗3个月后∠aqb的角度平均值分别为（132.4±16.2）°和（118.7±13.7）°，差异有统计学意义（P<0.05）。典型病例见图1。

4 讨论

4.1 咬肌肥大的处理：咬肌肥大主要是由于生活习惯或者遗传因素造成的。传统处理方式是手术切除部分咬肌，但存在术后创伤大，且效果不确定等缺点。有国外学者[6-7]通过口内和口外两种方式切除肥大的咬肌，手术效果均不明显。切除部分肥大的咬肌虽然能长远地解决问题，但是由于咬肌表面血管和神经丰富，且术中咬肌颤抖，很难把握切除的咬肌量以及切除深度，术后并发症相对较多[8-9]。

肉毒毒素（Botulinum toxin）是一种外毒素，由肉毒杆菌产生，分8个类型，只有A型肉毒毒素可应用于整形美容领域。其毒性小而稳定，并易于生产和存储，注射后并发症很少[10-12]。20世纪90年代Moore[13]首次应用A型肉毒毒素治疗咬肌肥大，并取得成功，成为整形美容界的一座里程碑，而国内应用A型肉毒毒素治疗咬肌肥大才10余年，但发展迅速，深受广大求美者青睐。A型肉毒毒素治疗咬肌肥大的机制是通过失神经营养作用达到失用性萎缩[14]，肉毒毒素作用于胆碱能运动神经的末梢，以某种方式拮抗钙离子的作用，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的释放，使肌纤维不能收缩致使肌肉松弛以达到除皱美容的目的，随着神经肌肉接头功能的恢复其效果逐渐减弱，一次注射效果能维持半年左右，需重复注射才能维持长期效果。

本次研究中，120例就医者每侧注射A型肉毒毒素50U，满意率达到92.50%，咬肌力量变化不明显，只有1例造成咬肌前缘皮肤堆积。由于术后容易造成嘬腮，所以咬肌前缘一般不予注射A型肉毒毒素。另外，颞下颌关节处一般也不予注射，否则导致关节紊乱和脱位。长期注射A型肉毒毒素易导致相应抗体的产生，影响再次注射。但有部分术者长期注射A型肉毒毒素后咬肌变小不反弹，可能与长期不使用导致肌肉萎缩有关。注射A型肉毒毒素1～2周后术者感觉咬肌力量相对下降，3周后咬肌力量最弱，维持15周后咬肌力量开始逐渐恢复。但整个咬肌力量减弱过程中并不影响正常生活。咬肌力量减弱过程也是效果显现的过程。注射A型肉毒毒素2周后显效，8～11周最明显，与有关学者研究一致[15]。A型肉毒毒素注射的主要并发症是面下部皮肤松弛和咬肌前缘皮肤堆积，可能由于局部注射量过多导致的。术中体会：①注射时避开颧弓，否则会导致咬肌肌肉萎缩，颧弓更突出；②注射完成后禁止局部按摩，否则会扩散到其他表情肌，导致面部肌肉瘫痪；③注射部位注意防水，以免感染。

4.2 颏部短小的处理：颏部短小对面部的整体美观有直接影响，当今审美观点认为颏部翘一点并且长一点是美的标准之一。传统的方法是采用颏部截骨整形术[16-17]，但此种手术方式不仅创伤大，而且风险高，术后并发症也相对较多。颏隆术虽解决了截骨整形术的缺点，但容易造成骨质吸收和颏部畸形，且置入难度大，远期效果不佳。这些整形美容方法都不是求美者所追求的，而且与现在的微创理念不符。透明质酸的出现正好解决了这些整形美容方法的缺点，而且具有可逆性和微创性。

透明质酸为医用羟丙基甲基纤维素-透明质酸钠溶液。透明质酸广泛存在于人体的皮肤中，具有高度的保水性和亲水性，使皮肤具有水分和弹性[18-19]。整形美容所用的透明质酸主要是通过微生物发酵制备的，这种透明质酸炎症反应率低，作用持久，而且生产技术简单，价格低，透明质酸一次注射后半年左右即可吸收，所以要达到长期效果往往需要重复注射。

颏部注射填充透明质酸技术相对简单，主要是注意注射填充部位的层次和填充范围问题。颏部填充层次要深一些，达到真皮层；如果患者要求高，注射量要大，而且深度要达到骨膜上层次。颏部注射填充透明质酸主要的并发症是局部色素沉著和微笑时颏部僵硬不自然，可能与填充透明质酸的量有关。术中体会：①在标记的注射点内缘3mm处注射填充，可避免填充药物向边缘渗出，导致不自然外形；②注射结束后要轻轻按摩填充区域，使得透明质酸分布均匀并与周围组织结合紧密；③术后冷敷15min以缓解疼痛，降低红肿和瘀青；④注射填充过程中如出现皮肤发白应立即停止注射。

综上，A型肉毒毒素咬肌注射联合透明质酸颏部注射填充重塑面部轮廓不仅技术简单、风险小，而且部分术者无需麻醉就可进行，创伤程度低；注射可根据术者个体情况进行药量调整，术后效果明显，且具有可逆性。

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[收稿日期]2017-12-09 [修回日期]2018-01-09

编辑/朱婉蓉