耳甲腔肿块3种手术方法的临床应用比较

郭英 童华 张天宇

耳郭位于人体头部两侧暴露部位，易受外力摩擦和紫外线照射，因此也是皮肤肿瘤的好发部位。耳甲腔位于耳郭前表面显著位置，是个易切难修的特殊部位。由于皮下组织薄弱，皮肤与软骨结合紧密，极小的缺损也难以拉拢缝合[1]。临床常见的手术方法包括激光、手术切除后全厚植皮、手术切除后皮瓣转移修复，不同手术方法的临床应用范围和效果均有不同。本文回顾分析158例耳甲腔肿块的治疗效果，旨在摸索不同性质病变最合适的手术方法，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2010年1月～2014年12月因发现耳甲腔肿块来我科就诊的患者共180例，其中22例患者临床诊断疑似色素痣6例、脂溢性角化症7例、皮脂腺囊肿9例，病变范围直径<0.5 cm，患者因经济原因或复诊不便为由拒绝做病理检查，门诊直接行CO2激光切除，后期失访未能明确耳甲腔愈合情况及是否复发。其他158例患者均经术后病理确诊，包括色素痣26例、血管瘤8例、脂溢性角化症33例、乳头状瘤12例、基底细胞癌7例、鳞癌2例、纤维瘤2例、皮脂腺囊肿6例、炎性肉芽肿4例、恶性黑素瘤1例、疣状物18例及不典型增生17例。所有患者中，男性86例、女性72例；年龄8～87岁，平均44.7岁；缺损面积最小为0.2 cm×0.3 cm，最大为2.3 cm×3.6 cm，平均为0.8 cm×1.5 cm。

1.2 方法 根据肿块性质，分别采用CO2激光切除后自愈、肿块切除后全厚植皮或者耳后皮瓣修复3种方式进行治疗，所有患者均一期修复。根据术后愈合情况及随访6个月的疗效和局部形态评价满意度。以下为各种方法的典型病例。

典型病例1，女性，58岁。发现左耳肿块4～5年，缓慢长大，无出血、肿痛。查体可见肿块位于左耳甲腔中央，深褐色，圆形，直径1.2 cm，边界清且略高于皮肤表面，表面粗糙油腻状。根据患者病史及体检，初步诊断为脂溢性角化症。选择超脉冲CO2激光(Lumenis Inc.，Santa Clara，美国科医人公司，微雕点阵王AcuPulse)切除肿块。

患者平卧位，头偏向健侧，患耳向上。1%利多卡因中加入少许肾上腺素局部浸润麻醉，选择连续发射模式，能量1.5～2.5mJ。沿肿块边缘汽化切割后，用显微镊提起肿块，看清肿块层次，使用CO2激光分离肿块和深层组织的粘连，完整切除，标本送病理。术后创面保持干燥，无需包扎换药，2周创面基本愈合。病理报告为脂溢性角化。详见图1。

图1. A.术前；B.术后即刻；C.术后3个月

典型病例2，男性，47岁。左耳郭前表面肿块逐渐增大8年，近1个月触之易出血。查体见肿块位于左耳甲腔上部及耳甲艇，形态不规则，大小为1.9 cm×2.5 cm，表面高低不平，最高处高于皮肤约3 mm，颜色较肤色深，边缘清晰。初步诊断为皮肤浅表良性肿瘤，治疗方案为局部麻醉下手术切除后植皮。

患者平卧位，头偏向健侧，患耳向上。常规消毒铺巾，范围包括左耳后乳突周围。1%利多卡因+少许肾上腺素耳甲腔周围局部浸润麻醉，用15号刀片沿肿块边缘2mm切开，小心掀起肿块，见肿块位于皮肤全层，未侵及皮下组织及软骨膜，完整切除肿块。创面彻底止血后，取耳垂后大小相同全厚皮片移植修复创面，耳后供区拉拢缝合，耳甲腔植皮处加压包扎1周。术后病理证实为中至重度不典型增生。详见图2。

图2. A.术前；B.术中；C.术后即刻；D.术后1周

典型病例3，男性，53岁。因左耳甲腔肿块3年，激光术后复发8个月就诊。患者因担心复发要求彻底切除病灶。查体见肿块充满整个耳甲腔，色泽不均，边界清楚，表面欠光滑，大小为2.2 cm×3.1 cm。局部麻醉成功后在距肿块边缘3 mm处切开，至软骨表面，见肿块部分区域与软骨膜粘连紧密。完整切除病灶后，软骨部分区域暴露。肿块术中冷冻病理报告为乳头状瘤，伴重度不典型增生。

在耳甲腔背后颅耳沟处设计形状相符、面积略大的耳后筋膜皮下带蒂皮瓣，包含耳郭背面及乳突区皮肤，充分利用耳后乳突部皮肤松动以使供区可以拉拢缝合。皮瓣蒂部位于上方耳郭根部耳后肌附近，掀起皮瓣及相应耳后筋膜，于缺损部位适当切除部分软骨以利于皮瓣翻转穿行至受区，间断缝合边缘。耳后创面分层缝合，无需引流，适当加压包扎1 d。术后1周拆线。详见图3。

图3. A.术前；B.术中皮瓣设计；C.形成SMAS皮瓣和隧道；D.术后即刻；E.术后1周

2 结果

所有病例中，耳后皮瓣修复27例，全部成活良好，形态佳，随访半年未见耳郭变形挛缩，患者满意度为95%。植皮法86例，2例局部皮肤感染部分坏死，经换药愈合，8例色素沉着明显，17例可见轻度凹陷，满意度为84.5%。CO2激光治疗72例，未见软骨坏死或耳郭变形，4例术后复发，其中2例乳头状瘤、1例血管瘤、1例复发后手术切除证实为基底细胞癌。所有复发病例中2次选用手术切除+耳后皮瓣修复，满意度为90.4%。3种手术方法的并发症和满意度详见表2。

表2 3种手术方法的并发症和满意度(n)

3 讨论

耳甲腔位于耳郭前面中心部位，皮损或肿块极易早期发现，患者就诊时病变往往只有几毫米。对于微小病变的切除，CO2激光具有不可替代的优势。门诊局部麻醉下可行，创面无需包扎，仅靠创面收缩和表皮细胞爬行即可痊愈。此外，耳甲腔也是头面部脂溢性角化症的好发部位。此病发病缓慢，日积月累，表现为皮肤表面隆起的褐色斑块，形态不规则，表面粗糙油腻感。据临床经验大多可以确诊。我科目前使用的超脉冲CO2激光采用不连续的超脉冲方式传递能量，最大限度地限制了热量对周围组织的传递[2]，切割组织热弥散非常小，气化组织时同步止血，术野清楚(图4)；不但可以完整切除肿块，而且精确控制激光气化深度，不伤及真皮及耳郭软骨。术后仅需每日外用表皮生长因子制剂。创面历经炎症期、上皮化期、红斑期，1～2周均可愈合。治疗简单有效，患者满意度极高。此类病变有时虽然表面积大，但是病变局限于表皮和真皮浅层，如果全层切除反而小题大做。即使不能确诊，也可以激光手术时留取部分组织行活检以便明确诊断，为再次手术提供依据。

图4. CO2激光切除肿块时术野清晰，层次清楚，创面未见出血

对于非脂溢性角化症的病变，尤其是诊断不明确的皮肤肿块，手术切除依然是临床首选方案。切除时从肿块边缘2 mm处正常皮肤垂直进刀，小心掀起肿块基底，仔细辨别是否与软骨膜粘连。只有在软骨膜完整的情况下才考虑植皮修复，因为皮片的成活完全依赖软骨膜提供最初的营养支持[3]。植皮供区多选择耳垂后方。对于直径<1 cm的创面，年长者因耳屏前方皮肤松弛，也可以作为供区，取材更方便。将皮片修剪为全厚皮。我科常规使用7-0薇乔缝线间断缝合，整个耳甲腔填塞、均匀加压1周。由于全厚植皮，后期挛缩较少，但仍有部分患者认为局部凹陷或者色素沉着影响美观。

自1990年以来，陆续有国内外学者报道利用耳前局部皮瓣[4-5]、耳后任意型皮瓣[6]、皮下组织蒂皮瓣[7-8]以及岛状皮瓣修复耳甲腔缺损[9-14]。使用皮瓣修复具有创伤小、成活率高、外形逼真的优点，尤其是可用于含软骨膜及耳甲软骨的耳甲腔复合组织缺损，治疗效果明显优于植皮。

我们推荐一种包含耳后筋膜的表浅肌肉筋膜系统(superficial musculo aponeurotic system, SMAS)。耳后筋膜是耳后皮下组织浅层结构，血液循环丰富，包含耳后动脉、颞浅动脉耳后支、枕动脉的交通支，尤其是耳后动脉向耳郭背面、耳后乳突区发出多条分支，是构成耳后皮瓣的重要组成成分[15-16]，类似于SMAS。以往对于SMAS的报道多见于面部除皱，耳后SMAS的解剖和应用少见开发利用。我们认为，耳后SMAS皮瓣的血供形式介于皮下带蒂皮瓣和岛状皮瓣之间，既具有岛状皮瓣血供可靠的优点，又具有皮下带蒂皮瓣设计方便、无需解剖的优点。操作时需注意：①皮瓣设计位于耳后沟处，蒂部可在上方或者下方。②皮瓣设计时可以根据缺损大小灵活应用，长、宽不受常规比例限制，可以放宽至1 ∶4。只要蒂部包含一定宽度的耳后SMAS即可保证皮瓣血运，操作方便、安全。形成皮瓣时带耳后筋膜一同掀起即可，无需解剖血管造成更大创伤。③皮瓣由耳后转移至耳前时在穿出的地方修剪部分耳甲腔软骨形成隧道，保证蒂部不受卡压。耳后创面一般均可拉拢缝合，颅耳角不受影响。

用皮瓣修复肿块切除后的创面，前提是一定要保证彻底切除肿瘤，必要时送术中冷冻病理明确切缘。本文所有病例中皮瓣修复患者满意度最高(95%)，几乎没有出现术后并发症。植皮组色素沉着和局部凹陷最为明显。激光组也有部分色素沉着和瘢痕形成病例，而且复发率高于其他2组，但是患者满意度仍然较高(90.4%)。这可能与激光手术便捷和病情简单，患者易于接受有关。

在激光、手术切除后全厚植皮和手术切除后皮瓣转移修复3种手术方法中，首选耳后SMAS皮瓣修复，具有操作简单、切口隐蔽、成活率高的优点，术后形态也最令患者满意。对微小或者较明确的良性病变可以考虑CO2激光治疗，方便、快捷，后期创面愈合良好，少见不良事件发生。

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