Chirp-ASSR对婴幼儿听神经病谱系障碍诊断的应用研究△

李楚凌 谭淑娟 王远明 罗香林 徐亚雄 尹宝珠 罗仁忠 王小亚

随着新生儿听力筛查技术的广泛普及和检测手段的提高，小儿听神经病谱系障碍(auditory neuropathy spectrum disorder，ANSD)越来越被早期诊断及干预。ANSD是一种特殊类型的听觉言语障碍，患儿通常表现为能感知声音，但声信号不能同步地从内耳传输到大脑，导致无法理解、辨别声音，进而无法进行正常的言语交流[1，2]。据报道ANSD在新生儿中的患病率约为0.006%～0.03%，在高危人群中的患病率为0.20%～24%[3]。ANSD多为婴幼儿期发病，而此时正是婴幼儿言语发育的关键时期，所以早期排查ANSD非常重要。ANSD患儿听力学检查主要表现为耳声发射(otoacoustic emission, OAE)正常、耳蜗微音电位(cochlear microphonics, CM)存在，而听性脑干反应(auditory brainstem response, ABR)严重异常。所以单一进行OAE筛查容易遗漏ANSD等蜗后性疾患，这也是OAE检查的最大缺陷[4]。本研究拟通过比较ANSD婴幼儿Chirp声诱发的听性稳态反应(auditory steady-state responses，ASSR)和调频调制音ASSR检测结果，探讨儿童听神经病谱系障碍患者Chirp-ASSR特征及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2015年3月～2016年12月确诊的35例双侧ANSD的患儿为研究对象，将对象分为观察组和对照组，观察组19例(38耳)，男11例，女8例；年龄为3个月～3.6岁，平均年龄1.4±1.2岁。对照组16例(32耳)，男9例，女7例；年龄为3个月～4岁，平均年龄1.7±1.4岁。两组对象均符合ANSD诊断标准，即：可引出DPOAE，双耳ABR反应阈>80 dB nHL或者不能引出，检测基因OTOF和OPA1有突变[5]。

1.2ABR及ASSR检测方法 两组均进行ABR检测，然后，观察组应用丹麦国际Eclipse或美国智听IHS公司的Smart EP进行Chirp-ASSR检查，刺激声为Chirp声；对照组应用美国智听IHS公司的Smart EP仪器行调频调制音ASSR检测；比较两组双耳平均检测时间，并将两组患儿ABR反应阈与两组ASSR反应阈间两两比较。 所有检测在东莞市新生儿听力障碍诊治中心的隔声屏蔽室内完成，室内本底噪声≤30 dB A。检查前清理外耳道并排除中耳炎。

ABR检测：使用国际听力Eclipse EP25诱发电位仪，刺激声为click，刺激声极性为交替波，刺激率19.3次/秒，带通滤波100～1 00 Hz，叠加次数1 024次，分析窗宽12 ms；初始刺激强度为80 dB nHL，记录波V反应阈值及波I、III、V的潜伏期。

ASSR测试：嘱家长让患儿检测前夜少睡觉，清醒到医院，在测试前口服10%水合氯醛溶液(0.25～0.5 ml/kg)进入安静睡眠状态，电极为钮扣式，记录电极置于前额正中紧靠发际处，参考电极分别置于两侧乳突，地极置于鼻根部，极间阻抗≤3 kΩ；使用ER-3A插入式耳机给声。Chirp-ASSR的刺激重复率为90次/秒，每个强度最长有6分钟采集时间，刺激声强度≤80 dB nHL时，4个频率双耳同时给声(500、1 000、2 000和4 000 Hz)；刺激声强度>80 dB nHL时，单频率双耳给声。初始给声强度为80 dB nHL，若4个频率都引出反应，则停止试验；若某个频率未引出，则采用升5的方法，分别测得每个频率的反应阈。调频调制音诱发ASSR的刺激声为调幅调制声，载波频率分别为500、1 000、2 000和4 000 Hz，调制频率为77～103 Hz；按照相同的检测方法，获得每个频率的反应阈。

由于不论是调频调制音诱发的ASSR、Chirp-ASSR还是ABR最大输出功率存在上限效应(ceiling effect)，为了统计方便，将最大输出无反应时的反应阈记为最大输出加10 dB。

1.3统计学方法 采用SPSS Statistics 19.0统计软件对两组数据进行配对t检验。

2 结果

2.1两组ASSR检测时间比较 观察组ANSD患儿Chirp-ASSR双耳检测时间平均为21分17秒，调频调制音ASSR双耳检测时间平均为26分9秒，Chirp-ASSR检测所耗时间平均缩短了4分52秒，节省时间22.87%。

2.2两组ABR及ASSR引出率比较 两组共35例ANSD患儿(70耳)中， ABR波形引出率为22.86%(16/70)。其中观察组19例(38耳)ANSD患儿中，30耳ABR最大输出(100 dB nHL)无反应，波形引出率为21.05%(8/38)；对照组16例(32耳)ANSD患儿中，24耳ABR最大输出(100 dB nHL)无反应，波形引出率为25.00%(8/32)；两组ABR波形引出率差异无统计学意义(P>0.05)。

调频调制音ASSR和Chirp-ASSR的引出率分别为57.89%(22/38)和65.63%(21/32)；Chirp ASSR引出率高于调频调制音ASSR引出率，差异有统计学意义(P<0.05)，ABR波形引出率低于两种ASSR引出率，差异有显著统计学意义(P<0.01)。

2.3Chirp-ASSR和调频调制音ASSR反应阈均值比较 两组ANSD患儿(70耳)中，ABR的平均反应阈为106.79±9.34 dB nHL，其中观察组2耳ABR反应阈为90 dB nHL, 4耳ABR反应阈为95 dB nHL，2耳反应阈为100 dB nHL，30耳最大输出(100 dB HL)无反应；对照组1耳反应阈90 dB nHL，3耳ABR反应阈为95 dB nHL, 4耳ABR反应阈为100 dB nHL，24耳最大输出(100 dB HL)无反应，观察组和对照组的ABR平均反应阈分别为106.84±10.15、106.72±9.72 dB nHL，两者间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组各频率ASSR反应阈见表1，可见两组各频率ASSR反应阈明显低于ABR反应阈；500 Hz处，Chirp-ASSR反应阈均值较调频调制音ASSR略高，但差异无统计学意义(P>0.05)，而1 000、2 000和4 000 Hz处Chirp-ASSR反应阈均值较调频调制音ASSR均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 观察组和对照组各频率ASSR反应阈比较±s)

3 讨论

婴幼儿ANSD多合并有缺氧、高胆红素血症及感染等，目前诊断仍有争议；有报道[6]，ANSD 在小儿聋病中并非罕见,而诊断婴幼儿ANSD依赖性较高的客观听力检查也受到一定的限制，可能由于其耳道和中耳腔有羊水、胎脂等滞留，对传入的刺激声能和传出的声反应信号有衰减，导致OAE能量减弱或消失，出现耳声发射“未通过”的假象；且在低龄儿中耳蜗微音电位检测难成为常规的检测手段，对于OAE未通过和/或耳蜗微音电位未引出，而且AABR不通过或ABR测试显示双耳极重度聋患儿，此时很容易被误判为蜗性聋，排查听神经病存在较大困难。本研究的病例年龄小、注意力难以集中、理解能力有限，基本无法获得准确可靠的主观听力学结果，更难以根据纯音听阈与言语识别率不成比例的下降来进行ANSD的诊断。因此，本研究病例均通过检测OTOF和OPA1基因突变来确诊ANSD[5]。

临床上经常会遇到部分婴幼儿由于中耳乳突腔发育欠佳，反复多次行耳内镜检查仍显示持续中耳腔积液，或既往有化脓性中耳炎病史后鼓膜愈合而出现OAE检测始终不通过，ABR最大输出无反应，常常无法鉴别其为蜗性聋还是蜗后聋(如ANSD)，但此类患儿行ASSR检查时发现其残余听力明显优于ABR检测结果，此时即使OAE不通过，也应怀疑听神经病的可能，应详细询问病史，如果出生后有核黄疸、有换血治疗史的患儿，更应高度怀疑ANSD可能。本组对象中32例有核黄疸病史，30例曾行换血治疗；众多研究表明高胆红素血症对新生儿听觉传导通路及听觉辨别力均存在毒性作用，且胆红素越高，毒性越大，甚至造成不可逆性的中枢神经损害。

ASSR与ABR检测原理不同，ANSD婴幼儿其听神经同步化不良或失同步化，ABR的诱发需要大量的神经纤维同步化发放冲动，存在时阈变化，而ASSR是基于频域的分析(使用傅里叶变换)，所以ASSR各频率反应阈均值明显优于ABR反应阈；对照ABR和ASSR检测结果，倘若出现ASSR的反应阈明显优于ABR时，应怀疑ANSD可能。史伟等[7]分析小儿ANSD患者ASSR检测结果，发现虽然其ABR测试不能引出反应，但ASSR仍可引出反应，且其反应阈明显低于ABR反应阈，为极重度感音神经性听力损失，这与本研究结果一致，文中观察组和对照组ASSR引出率均高于ABR引出率，且各频率ASSR反应阈均明显低于ABR反应阈。

Chirp刺激声设计的初衷就是要使整个基底膜同步振动进而使更多的神经纤维同步放电，从而得到更大的神经电反应[8]，相对调频调制音ASSR可以缩短测试时间，提高引出率；Chirp-ASSR在频阈不断变化的本底噪声和生物噪声总探测最初6～8个谐波的幅度和相位[9]，与传统调频调制音诱发的ASSR不同，其不仅分析基础谐波，也统计高次谐波，且Chirp刺激声包括了边带频率，使更多的神经纤维同时放电，波形的振幅更明显。本研究对两组ANSD患儿分别使用线性调频脉冲音Chirp声诱发和调频调制音诱发的ASSR检测，结果发现两者各频率点反应阈均有较好的关联，但Chirp-ASSR引出率高于调频调制音ASSR引出率，1 000、2 000和4 000 Hz处反应阈较调频调制音ASSR低，且Chirp-ASSR检测时间较调频调制音ASSR短，可节省时间。

总之，Chirp-ASSR作为一种新刺激模式下的客观听力评估工具，与传统的ASSR检测结果相关性好，且检测更快速，能更好的在婴幼儿有限的安静睡眠状态时间内完成检测，减少镇静药的使用剂量，在ANSD婴幼儿的鉴别诊断中具有良好的临床应用价值。由于ANSD发病率相对蜗性聋少，本组病例数量有限，加之婴幼儿安静睡眠状态时间有限，未能进行自身对照研究， 期望后期研究中可以进一步细化，按照不同年龄、不同的听力损失程度或延长自身的随访期限，获得多中心大样本数据进一步研究Chirp-ASSR用于婴幼儿ANSD的诊断。

4 参考文献

1 Starr A，Picton TW，Sininger Y，et al．Auditory neuropathy[J]．Brain，1996，119：741．

2 倪道凤，李晓璐，聂文英，等译．婴幼儿听神经病谱系障碍诊断和处理指南——婴幼儿听神经病诊断及处理指南研讨会制定(2008年，意大利，科莫)[J]．听力学及言语疾病杂志，2012，20：64．

3 Brown DK．Dort JC．Auditory Neuropathy：when test results conflict[J]．J Otolaryngol，2001，30：46．

4 王登元，卜行宽，邢光前，等．听力学检测在听神经病诊断中的意义[J]．南京医科大学学报(自然科学版)，2005，25：883．

5 Kaga K. Auditory nerve disease and auditory neuropathy spectrum disorders[J]. Auris Nasus Larynx, 2016,43:10.

6 Elberling C，Don M，Cebulla M，et a1．Auditory steady-state responses to Chirp stimuli based on cochlear traveling wave delay [J]．J Acoust Soc Am，2007，122：2772.

7 史伟，王秋菊，刘志成．小儿听神经病患者ASSR检测结果分析[J]．听力学及言语疾病杂志，2014，22：1l7．

8 Ferm I, Lightfoot G, Stevens J. Comparison of ABR response amplitude, test time, and estimation of hearing threshold using frequency specific chirp and tone pip stimuli in newborns[J]. Int J Audiol, 2013,52:419.

9 Canale A.Lacilla M，Cavalot AL，et a1．Auditory steady-state responses and clinical applications[J]．Eur Arch Otorhinolaryngol，2006，263：499．