甲状旁腺—小器官大作用

文/中日医院肾内科主任医师 张 凌

三年前，我在中日友好医院开设了“肾性骨病”专病门诊，主要收治继发性甲状旁腺功能亢进的患者，当时其他科室的人员表示不解，问我：“你是一名肾脏病医生，为什么甲状旁腺功能亢进的患者找你看病呢？肾脏病与甲状旁腺有什么关系？甲状旁腺疾病怎么现在比以前多发呢？”

事情还要从我2007年接诊的一位血液透析9年的继发性甲状旁腺功能亢进患者郭先生说起。郭先生因为慢性肾炎自1998年开始规律性血液透析，和他一般身高的哥哥对弟弟很关心，一直悉心照顾患病的弟弟，弟弟的治疗也一直在北京进行，可以说一点儿没有耽误。奇怪的是血透9年后弟弟越来越矮，身高缩成1.52米(哥哥仍然是1.75米高)，同时腿疼得走不了路。经过详细检查发现甲状旁腺激素高达2500pg/ml(正常参考值为12～88pg/ml)，诊断为继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)。患者来到中日医院做了甲状旁腺切除术，术后腿疼缓解，可以站起来和健康人一样走路了。从郭先生这个典型的病例可以看出甲旁亢的危害，在此提醒有类似情况的人应早期防治，从而减轻痛苦、延缓病情发展。

甲状旁腺及其功能紊乱

随着时代的进步，我们发现现在的疾病谱也发生了改变，一些困难时期的多发病如肠道感染、肺部感染、慢性肾炎、营养不良等越来越少见了，而生活方式不佳导致的疾病如糖尿病、高血压、高尿酸、恶性肿瘤等越来越多见，加上我们的医疗保障体系逐渐完善，人们的寿命延长，一些我们从前并不常见的疾病逐渐增多并被我们认识。甲状旁腺功能亢进就是这样一种疾病。甲状旁腺是隐藏在甲状腺背后的4个黄豆大小的内分泌小腺体，是最后被发现的一个具有独立功能的最小器官，主要分泌甲状旁腺激素。甲状旁腺激素作用于全身的骨骼、肾脏、胃肠等，主管机体的维生素D代谢和钙、磷、镁代谢。甲状旁腺功能亢进和低下都会使人致病。当人体长期缺乏维生素D时，可能发生甲状旁腺功能亢进，除了导致骨质疏松，还会导致高血钙、高尿钙、肾结石，此时很多人误以为是缺钙，口服钙剂不但起不到补钙和治疗骨质疏松的作用，相反，大量钙离子经肾脏随尿液排出，反而导致肾结石，一些人因此还可能出现肾功能衰竭。另外，现在甲状腺疾病较高发，做甲状腺切除手术时甲状旁腺可能被误切，导致甲状旁腺功能低下，低血钙表现为频繁抽筋、骨质疏松。慢性肾脏病患者是甲状旁腺功能亢进的最大人群，在肾脏病的长期慢性发展中，肾脏-骨骼-甲状旁腺轴发生紊乱，往往会发生严重的钙、磷代谢紊乱，导致骨质疏松、骨骼畸形、转移性钙化，最终心血管钙化，患者成为长着“石头心”和“玻璃骨”的人。

早期发现甲旁亢

更重要的是，甲状旁腺疾病是一种还不算太常见的隐匿的疾病，早期没有任何症状，晚期又非常痛苦，一般都需要靠化验检查才被发现，而并没有被较多基层医生所认识。

所以我们强调，对于健康人来说，体格检查应该查一下血钙，一旦发现血钙增高或B超发现肾结石，都应该及时检查甲状旁腺激素和血维生素D水平；对于慢性肾脏病患者来说，要定期检查血钙、血磷和甲状旁腺激素，发现异常及时处理，早期及时药物治疗会取得很好疗效。我们应该提高诊断水平，在没有症状时就尽早发现并及时处理。等到患者出现肾结石、骨折、骨痛、皮肤瘙痒、肌无力、消瘦、精神异常等症状时，提示病变已经发展到了晚期，病情已经十分严重了。

一些延误治疗的晚期典型病例会发生胸椎、腰椎的压缩性骨折，身高缩短，就像前面介绍的郭先生身高从1.75米缩到1.52米。身高缩短的原因主要是胸椎和腰椎的压缩性骨折，表现为胸腔的长径缩短，肺组织压缩，这会导致患者心肺功能紊乱、低血压、心力衰竭、肺部感染。另外，患者还会出现骨外异位钙化、皮肤溃疡、关节部位包块、心血管钙化、营养不良等。

甲旁亢的预防和治疗

为了预防继发性甲状旁腺功能亢进，健康人要增加户外活动时间，多晒晒太阳，同时要注意调整饮食结构，多吃深海鱼等富含维生素D的食物；慢性肾脏病患者要定期化验，强调早防治早获益，避免晚期出现“退缩人”等严重后果。

对于原发性甲状旁腺功能亢进和肾脏病导致的继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，则策略不同。不管是原发性还是继发性甲状旁腺功能亢进，晚期的甲状旁腺功能亢进都可以采用手术或微波消融介入治疗。

甲状旁腺疾病也可以表现为功能低下，多见于甲状腺或甲状旁腺手术后的患者，这种情况对身体的危害相对较轻，患者会有抽筋等低钙表现，容易发生骨质疏松，需要终身应用钙剂(骨化三醇和钙片)替代治疗。最近，外源性甲状旁腺激素注射剂上市，可以治疗绝经后骨质疏松和甲状旁腺功能低下。

因慢性肾脏病引发的甲状旁腺功能低下的患者，更容易发生骨痛、骨折和心血管钙化，导致心血管事件高发。所以在此强调，在慢性肾脏病的长期治疗(许多患者是长达几十年终身的治疗)中，早干预、早受益，从肾功能的轻微衰竭开始积极检查，恰当治疗，避免过度治疗引发的不良反应(过度治疗也有可能加重心血管钙化)，积极防治意义重大。