肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科主任医师 范学顺

肛门直肠周围脓肿切开引流和一次根治术各有哪些优缺点？

目前临床治疗肛门直肠周围脓肿主要有两种方法，即切开引流术和一次切开根治术。切开引流只是放脓减压，常需要二次手术；一次根治即一次将脓肿(包括清除内口)彻底治愈。一般来说，肛周感染一旦成脓，很难自行吸收，即使向外自行穿破也常常引流不畅，所以只有手术才是解决脓肿唯一可靠的方法，而且手术越早越好，防止因为感染扩散而使病情变得复杂，造成不必要的创伤和痛苦。

切开引流术的过程是，肛周感染成脓后，在脓肿的最顶端(在局麻或腰麻的状态下)将脓肿切开放脓，使脓液全部流净，然后患者每天进行药物坐浴或温水坐浴，等待脓腔慢慢萎缩形成瘘管后(一般需要三个月至半年)，再进行第二次瘘管切开根治术。这种方法由于局部骤然减压所以能够迅速减轻患者的痛苦，甚至对于少数非肠源性感染的脓肿可以一次治愈；但对于绝大多数患者(约95%)来说，因为其感染源是直肠肛管的肛窦部位，而切开引流术并没有处理真正的感染源，所以即使切开外口引流很通畅，但由于肠道细菌的不断刺激使创面不能愈合，形成局部病灶的慢性炎症改变，直至瘘管形成。最为糟糕的是，一旦瘘管外口暂时闭合，当再次感染时又形成新的脓肿，该脓肿有可能在原来主要管道基础上从另一个地方溃破，形成新的支管，也就是形成外口“两个以上”的复杂瘘管了。另外，二次手术还会使患者遭受二次痛苦，也增加了经济负担。因此，术前医生要详细了解患者的病情，对脓肿有准确的定位，并积极采取一次根治术，才能将感染源彻底清除。

所谓脓肿一次切开根治术是指将脓肿切开引流的同时，把真正的感染源(肛窦部位)一并切开，使创面彻底敞开，并且引流通畅，然后通过坐浴与换药，使创面由基底部逐渐长平，最终愈合。当然，寻找内口必须有足够的经验才能找准，否则即使短期愈合，由于真正感染源的存在，脓肿很快又会复发。

引起直肠黏膜下脓肿的主要原因有哪些？

直肠黏膜下脓肿位于直肠黏膜与直肠肌层的结缔组织内，临床相对少见。由于患者的主要症状为肛门下坠或发热，肛周局部没有红肿，所以这种脓肿容易被漏诊。直肠黏膜下脓肿一般通过医生的指诊或腔内B超或MRI即可确诊。黏膜下脓肿可以发生在直肠腔的任何部位，但以侧方与后方多见。引发直肠黏膜下脓肿的常见原因有：①黏膜下(包括内痔)注射硬化剂或坏死剂感染； ②直肠息肉烧灼术后感染；③各种外伤刺破黏膜感染；④混合痔外剥内扎术操作不当感染； ⑤来自肛腺的感染，即少数肛腺位于黏膜下并发生感染。须注意的是，发生在侧方的脓肿需与骨盆直肠窝脓肿相鉴别，发生在直肠后方的脓肿需与直肠后间隙脓肿相鉴别。

直肠黏膜下脓肿采用什么治疗手段？

直肠黏膜下脓肿处理的方法主要有两种：①感染范围在5厘米以内的脓肿，视野可以看清整个脓腔大小，采用沿脓肿纵向直接剪开黏膜的方法，剪开黏膜至脓腔的最顶端，将脓腔彻底开放，不留死腔。但敞开黏膜容易出血，需要及时结扎止血，然后给予止血敷料压迫创面，直至愈合。②感染范围超过5厘米时，一般脓腔较深，有时深达7厘米以上，如果全部敞开黏膜风险过大，主要是超过一定深度后视野不清楚，不容易结扎黏膜断端，术后容易出血。所以，这种脓肿只能用乳胶管进行引流。具体方法是：将直肠下端黏膜敞开后，将脓液彻底排尽，探查脓腔的深度，然后将乳胶管的一端置入脓腔的顶部，乳胶管的另一端暴露在肛门外，起到充分引流的作用。

一般来说，5厘米以下脓肿只需常规坐浴换药即可治愈。而放置乳胶管的脓肿除了坐浴，每日还需要用生理盐水或甲硝唑溶液冲洗乳胶管，使直肠黏膜下坏死物尽快脱落；当乳胶管自行脱落后需暴露坏死灶并换药，创面愈深，换药时间愈长，直到创面完全愈合才能停止换药。另外，采用传统的挂线术治疗黏膜下脓肿也有很好的疗效。

什么叫马蹄脓肿？

有一位曾经得了肛门周围脓肿的女性患者，经检查发现其肛门几乎全部感染(肛周全部变空)，甚至感染扩散至会阴部底下，这是十分危险的。该患者得的就是全马蹄脓肿。因其形状与马的蹄掌相似，故此得名。这种脓肿较为少见，少数是原发性血行感染或外伤引起；绝大多数因肠源性感染而致，且感染初发病灶多来源于肛管后深间隙。肛管后深间隙感染后往往向单侧或双侧的坐骨直肠窝扩散，如果只向单侧发展形成的是半马蹄脓肿，如果是向两侧发展则形成全马蹄脓肿。半马蹄脓肿发病后可出现肛门左侧或右侧肿痛、化脓，全马蹄脓肿发病后可出现肛门一周红肿热痛。无论是半马蹄脓肿还是全马蹄脓肿，其感染源多半位于肛门后正中的肛窦齿线部位。

马蹄脓肿采用哪种治疗方法？

无论是半马蹄脓肿还是全马蹄脓肿，手术前均应该先确定最初的感染部位，因为最初出现肿痛的部位往往是感染内口的部位，只有将内口准确定位，才能杜绝感染源，否则即使创口愈合，也会很快复发。内口确定后，首先应该沿内口向肛周放射状切开皮肤、皮下组织及部分肛门括约肌，将脓液放净；再沿着脓腔感染的部位探查脓腔的深度，并尽量分离坏死组织。然后在感染过的脓腔其他部位，分别放射状划开皮肤及皮下组织，使该处的创口与最初的创口相通，以保证整个创面的引流通畅，以此类推，直至肛门周围脓腔没有引流不畅的“死腔”。最后，当所有创面均互相畅通后，以皮筋松松地置入最近的两个创面之间，其目的是通过皮筋的刺激促进创面坏死物尽快脱落。

术后，无论是半马蹄脓肿还是全马蹄脓肿，都应该每天进行中药或者温水坐浴，以促进分泌物引流和清洁创面；然后换药，换药时主要将与肛门相通的原始病灶彻底撑开，使其由创面的基底部慢慢生长直至愈合。其余的创面一般在皮筋尚未去除之前可以不换药，待2周后皮筋去除后，只需坐浴常规换药，即可痊愈。

会阴部肛周脓肿采用哪种治疗方法？

人体会阴部分为广义会阴与狭义会阴。广义会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织；狭义会阴是指外生殖器至肛门之间的部位，男性位于阴囊根部与肛管之间，女性位于肛管与阴道之间。由于会阴部脓肿常常涉及泌尿生殖系统，所以手术必须小心、细致。

一般男性会阴部脓肿扩展至尿道球部时可以和尿道周围脓肿混淆，既往有尿道炎、尿道狭窄病史、曾经做过膀胱镜或尿道扩张术可以帮助鉴别诊断。女性患者主要应该与巴氏腺感染所致的脓肿相鉴别，巴氏腺脓肿常位于肛门侧前方，靠近大阴唇，与肛周脓肿容易混淆，其鉴别方法一是检查肛内是否有明显压痛，如有明显压痛可能来源于肛管齿线感染，另外可行局部B超或MRI以明确感染源。因为男性和女性此区域解剖结构不同，故采取的术式也不相同。

女性会阴部脓肿：在脓肿的最远处，放射状切开皮肤及皮下组织，将脓排净，然后以探针沿脓腔慢慢向肛内齿线处探查，直至将内口全部敞开。

男性会阴部脓肿：发病率较女性高，严重时可引起会阴连带阴囊感染，病情危重。如果感染范围在阴囊根部至肛门之间，可以将脓肿一次切开并将内口一并切开；如果感染范围超过阴囊根部甚至大部分阴囊已经感染化脓时，需要在切开与肛门相通的主要病灶后，将其他感染部位的脓肿多处切开，将脓液放尽，然后使各脓腔相互贯通，以保证创面的引流通畅。

无论是女性还是男性患者，一般均可以采用直接切开术，因为会阴部脓肿所涉及的肌肉主要是肛门外括约肌浅部，这样全部敞开后并不影响肛门的功能。

手术注意事项：①术前必须有清楚的定位，确定脓肿的感染源和感染范围；②不要损伤泌尿生殖器官，只要脓腔内口切开并彻底引流通畅即可，没必要向更深部探查；③手术应轻巧、细致。