可调节带袢锁扣钛板-自体半腱肌肌腱全内重建前交叉韧带断裂的效果

白晓东，王耀霆，车 琦，邢更彦，丁 浩

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligaments, ACL)损伤是最常见的运动损伤之一，非手术治疗多数患者会有关节僵硬，不能完成跑、跳等动作，最终可能在某些低强度的活动中，存在残留的关节不稳定、活动度降低及膝关节长期的持续疼痛等后遗症[1]。随着现代关节镜技术的成熟，大多数运动医学医师主张关节镜下对年轻患者或运动要求高的老年患者修复重建断裂的ACL，恢复膝关节的前后向稳定的平衡，达到其特殊职业或运动需求。目前，ACL重建术是骨科常见的手术之一。随着ACL解剖学、生物力学和生物学的知识有了相当大的增加[2，3]，ACL保残重建和解剖重建技术有所发展，为膝关节恢复正常的动力学和术后功能康复更好，手术方式进行了不断改进[4]。然而，手术的临床疗效，依然和完美重建相距甚远，重返体育场的概率较低，再次撕裂率达18%，还有发展成骨关节炎的风险[5]。考虑到以上这些因素，运动科医师对ACL重建术新技术发展有持续的兴趣。本研究旨在探讨膝关节ACL断裂应用可调节带袢锁扣钛板-自体半腱肌肌腱全内重建的手术方法及并发症的防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014-07至2015-07我院应用可调节带袢锁扣钛板-自体半腱肌肌腱全内重建膝关节ACL断裂47例，男38例，女9例；年龄18～47岁，平均(26.0±4.6)岁。按膝关节ACL损伤Lackman分度：Ⅱ度13例，Ⅲ度34例。合并内侧副韧带损伤22例，ACL损伤的分度按Fetto and Marshall确定的标准[6]：Ⅰ度9例，Ⅱ度6例，Ⅲ度7例。结合Slocum试验判定膝关节前内旋转不稳定，其中12例前内旋转不稳定的患者进行了内侧副韧带的重建或修复，均属于急性创伤。损伤原因：交通事故11例，体育运动、军事训练损伤31例，坠落伤5例。无神经、血管损伤。均摄患膝前后位、侧位X线片，MRI检查；行膝关节前抽屉实验、Lachman 试验、Slocum试验、侧方挤压实验，在前抽屉实验、Lachman 试验、Slocum试验时，胫骨平台前缘和股骨髁前面之间的前移或后移距离和健侧对比大于10 mm，被作为ACL断裂、丧失限制作用的标志。均在伤后2～6周，进行手术。

1.2 手术方法 手术均为同一组骨科医师完成。患者取仰卧位，患侧大腿根部预先绑止血带备用，屈膝90°于手术床，采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。手术要点：(1)取膝关节镜前内、前外入口，长约1 cm，从前外入口置入关节镜；依次检查髌上囊，关节面软骨，内、外侧隐窝，若有软骨损伤或游离体时予以处理。检查内、外侧半月板，如有半月板撕裂，予以缝合、成形或切除。(2)将膝关节置于屈曲90°位，探查髁间窝，见ACL撕裂呈马尾状，或从胫骨侧、股骨侧撕脱，探钩检查显示韧带软弱；用刨刀予以刨削、清理。(3)移植物制作、准备。驱血并上止血带，压力位40 kPa,在胫骨上端内侧、鹅足部位做长约4 cm切口，显露并用取腱器依次切取半腱肌，准备修复内侧副韧带时同时切取股薄肌肌腱；将半腱肌肌腱与可调节带袢锁扣钛板相连，来回折叠4股，置于预张平台上，两端用爱惜邦2-0缝线各缝合2 cm,置于平台预张10 min，测量移植物长度及直径，移植物长度一般为6～6.5 cm，直径为7～9 mm。用碘伏纱布湿敷、备用。(4)再次将关节镜置于膝关节腔，经前内入口置入前叉股骨定位器，在前叉韧带股骨髁见窝解剖足迹，用铲头钻由内向外钻孔，退出定位器，选择与韧带移植物直径相一致的股骨钻，以铲头钻为定位针，由内向外制作27 mm骨隧道，留置牵引线；将前叉胫骨定位器置于胫骨平台ACL足迹，选择与移植物直径数相同的倒打钻，从前向后打入，接着将倒打钻前端翻折呈90°，向后倒打27 mm；退出倒打钻，置入牵拉线，并从前内入口拉出；将韧带移植物通过前内入口，用牵引线引入胫骨、股骨隧道，并依次收紧钛板线环，将胫骨上端向后推，关节镜观察下拉紧韧带移植物至适当的张力。(5)膝关节内侧和(或)前内侧旋转不稳的病例，作膝关节内侧入路，切开皮肤、皮下组织，直接显露内侧副韧带，8例从股骨止点袖套样撕脱，韧带结构完整，将其用带线锚钉缝合、固定于股骨止点；在关节间隙附近横行撕裂的韧带损伤，直接断端缝合；体部撕裂严重时，用股薄肌肌腱重建内侧复合体。(6)行前、后抽屉实验，侧方挤压实验，检查关节是否稳定、解剖复位，如果满意，冲洗并缝合切口，敷料包扎，卡盘支具外固定于伸直位。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，观察血运，冷敷3 d。(1)术后1～14 d，支具固定于0°，全天使用，关节到达完全伸直；踝泵训练，减少肿胀、缓解疼痛；股四头肌激活，直到获得良好的股四头肌控制。(2)术后3～4周，全天使用支具伸直位，股四头肌等长收缩，支具保护下直腿抬高；可根据耐受程度、支具保护下扶拐下地，足尖触地行走，步态训练，活动髌骨；保护下膝关节在0°～90°活动，主要在40°～70°活动。(3)术后5～6周，扶拐负重50%的体重，保护下膝关节活动度为0°～120°，俯卧位0°～60°。(4)术后7～12周，支具保护下完全负重，10周达到正常步态，完全恢复关节活动度。(5)术后3～6个月，支具保护下进行日常活动，适当进行力量和耐力训练；医师指导下进行反应性、整体协调性和本体感觉训练，恢复自信和功能。(6)术后6个月，可去除支具，逐步开始体育活动，1年后才能进行对抗性或竞技性体育活动。

1.4 临床疗效评价指标 根据重建手术前、后膝关节前抽屉试验、Lachman试验、Slocum试验、侧方挤压试验、IKDC膝关节功能评估表[7]、Lysholm评分对患者进行主观和客观评分，以评定疗效[8]。Lysholm评分系统由疼痛25分，膝关节稳定性25分，关节绞索15分，肿胀10分，楼梯攀爬10分，下蹲5分，是否使用拐杖5分，跛行5分等8项内容组成，满分100分，95分以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，小于65分为差。膝关节IKDC系统评分包括资料部分、标准鉴定部分和评估部分。评估结果设定了四个方面的问题(主观评价、症状、运动范围和韧带检测)。每一个指标描述为正常、接近正常、异常、严重异常。术后门诊随访时间：术后6周、3个月，6个月，1年和2年。

2 结 果

分别在术后6周、3个月、6个月、1年和2年时进行了随访。47例随访2～3年，平均随访时间为2.1年。在随访中包括临床和放射学的评估。末次随访时，患者膝关节疼痛、肿胀、屈伸活动受限等症状明显改善，前抽屉实验(-)、Lachman试验(-)、Slocum试验(-)。在最后一次随访时，患膝关节的活动度，平均屈曲118.7°±10.6°，和对侧未受伤正常关节相比平均屈曲丧失14.6°±11.0°。

当伸直角度丢失或伸直角度超过0°时，测量膝关节伸直范围，负值表示屈曲畸形。平均的伸直度为0.6°±4.6°，和对侧相比平均伸直丧失2.6°±3.6°，差异有统计学意义(P<0.001)。对膝关节松弛度的测量，相对于对侧膝关节计算得出，ACL平均(2.4±5.8)mm；在膝关节屈曲30°和(或)90°时，没有患者有外翻畸形。

膝关节IKDC评分结果：正常41例(87.2%)，接近正常5例(10.7%)，异常1例(2.1%)，严重异常0例。膝关节功能Lysholm评分：术前平均(51.4±5.4)分，术后平均(92.2±4.6)分，手术前、后Lysholm评分比较，差异有统计学意义(t=3.455,P=0.0019)。1例(2.1%)患者需要进行松解关节，翻修手术。1例再次膝关节受伤后使用人工韧带翻修ACL。1例有一枚螺钉移动。2例感染。典型病例：患者，21岁，400 m障碍训练中受伤，4周后手术(图1～4)。

图1 400米障碍训练中受伤4周膝关节术前矢状位MRI(21岁)

图2 可调节带袢锁扣钛板-自体半腱肌肌腱全内重建膝关节ACL断裂术前准备

A.切取半腱肌肌腱；B.半腱肌肌腱对折成4股，直径约8.5 mm, 并与TightRope装置(带袢锁扣钛板)相连，用于ACL移植物

图3 可调节带袢锁扣钛板-自体半腱肌肌腱全内重建膝关节ACL断裂术关节镜下重建过程

A.撕裂的ACL，从股骨侧足迹撕脱；B.股骨侧、胫骨侧骨隧道制作，将与可调节带袢锁扣钛板相连的移植物拉入骨隧道；C.移植固定完好的ACL

图4 可调节带袢锁扣钛板-自体半腱肌肌腱全内重建膝关节ACL断裂术术后2周影像学

A,B.膝关节术后正侧位片，显示钛板位置良好；C.冠状位MRI，显示股骨、胫骨关节复位，骨隧道、韧带移植物位置良好，内侧副韧带完好；D.矢状位MRI，显示重建修复的患者ACL，隧道位置良好

3 讨 论

3.1 手术优点 应用可调节带袢锁扣钛板-自体半腱肌肌腱、全内重建膝关节ACL断裂，相对于其他术式的优点：(1)操作简单，创伤小，能早期进行功能康复；(2)由于使用倒打钻，从内到外建立骨隧道，完全全内重建，切口小，美观；(3)根据肌腱移植物的长度，确定骨隧道的深度，隧道更短，最大限度保留了骨质，为下次返修重建减少并发症；(4)肌腱移植物跟骨隧道匹配更好，完全紧密接触，促进腱骨愈合，避免了“雨刷”效应；(5)一期修复ACL和内侧副韧带，可以尽早进行功能康复，可以预防多次手术造成的关节软骨损伤、关节感染、骨性关节炎等并发症。对于内侧副韧带损伤是否手术修复，笔者认为：Ⅰ度损伤，非手术治疗，疗效优良；Ⅱ度损伤，另外行Slocum试验，确定是否有膝关节前内侧旋转不稳存在，如果存在则一期修复；Ⅲ度损伤即使没有膝关节前内侧旋转不稳，也是一期修复；因为内侧副韧带损伤导致小腿外翻、外旋增加，如出现膝关节前内侧旋转不稳，单纯ACL重建将不能克服前内侧旋转不稳，韧带再次撕裂、重建后失败率高。

3.2 移植材料及术式选择 目前，对于膝关节ACL断裂重建移植物的选择有争议，异体肌腱移植物、Lars人工韧带有各自的不足，多数作者认为最理想的移植材料为自体肌腱，自体肌腱没有排异反应，不会传染疾病，不给患者增加额外的经济负担，自体肌腱腱骨愈合更快等优势[9]。目前临床常用的膝关节交叉韧带固定方式如Rigifix, Endobutton等都需要两条肌腱修复一根韧带[10]，ACL重建需要2根肌腱，如果合并内侧副韧带，很难同时完成膝关节解剖结构重建。术者使用可调节带袢锁扣钛板(TightRope装置)全内技术可以达到一条肌腱修复ACL，节省了肌腱，可以满足应用自体腘绳肌肌腱同时修复ACL及内侧副韧带。

3.3 手术要点及注意事项 (1)术者在手术床放置足挡，以使膝关节屈曲90°，止血带处放置外侧挡板；此体位很重要，既能保证操作方便，又能预防术中污染、术后感染。(2)必须在麻醉下再次检查膝关节前抽屉试验、Lachman 试验、Slocum试验、侧方挤压试验，全面检查关节损伤情况；确定是否需要重建或修复内侧副韧带，是否取股薄肌肌腱。(3)如果是膝关节多韧带损伤，涉及的结构较多，手术操作需按一定的次序进行：先行关节内结构的检查和清理，如内侧副韧带镶嵌于关节间隙，需在内侧切口，将内侧副韧带从关节间隙牵出，笔者曾经遇到这样一例患者，不在内侧切口，很难将其牵出。(4)用刨刀和(或)射频清理股骨髁间窝ACL残端，清楚显露股骨髁间窝后壁，经前内侧入路放置ACL股骨定位器，制作股骨隧道；应用胫骨定位器制作胫骨隧道，使用倒打钻时，需根据移植物直径选择相应直径的倒打钻，另外要避免倒打钻断裂。(5)需根据肌腱移植物的长度，确定骨隧道的深度，隧道太短，肌腱移植物不能拉紧；隧道太长影响移植物与隧道的紧密贴合。(6)完成手术后再次进行膝关节前抽屉试验、Lachman 试验、Slocum试验、侧方挤压实验，评估膝关节稳定性。(7)术后根据韧带修复和膝关节稳定的情况，制定积极的康复计划。

3.4 并发症及防治 ACL损伤重建手术术后并发症较少，膝关节术后僵硬是比较常见的并发症，本组1例(2.1%)需要进行手术松解关节，另1例在麻醉下进行了关节全范围活动，因此和康复医师一起制定合理、正规的康复计划，对预防关节僵硬、恢复关节功能至关重要，尤其是合并内侧副韧带撕裂长时间制动更容易出现膝关节僵硬，术者需要督促患者合理康复。本组无神经、血管损伤的病例。本组患者术后2例感染，患者持续高热，膝关节肿胀、皮温高，经静脉抗生素+关节腔注射替考拉林治愈；没有再次手术关节灌注冲洗治疗，患者膝关节功能良好，Lachman 2度；前抽屉试验1度。

总之，应用可调节带袢锁扣钛板——自体半腱肌肌腱全内重建膝关节ACL断裂手术方式能取得满意的临床效果。

【】

[1] Sanders T L, Johnson N R, Levy N M,etal. Effect of vascular injury on functional outcome in knees with multi-ligament injury: a matched-cohort analysis [J]. J Bone Joint Surg Am, 2017, 99(18):1565-1571.

[2] Kim H S, Seon J K, Jo A R. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Knee Surg Relat Res, 2013, 25(4): 165-173.

[3] Vaishya R, Agarwal A K, Ingole S,etal. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction: a review [J]. Cureus, 2015, 7(11): 378-382.

[4] Sonnery-Cottet B, Panisset J C, Colombet P,etal. Partial ACL reconstruction with preservation of the posterolateral bundle [J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98(8):165-170.

[5] Ardern C L, Taylor N F, Feller J A,etal. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors [J]. Br J Sports Med, 2014, 48(21):1543-1552.

[6] Fetto J F, Marshall J L. Medial collateral ligament injuries of the knee: a rationale for treatment [J]. Clin Orthop Relat Res, 1978,132: 206-218

[7] Ebrahimzadeh M H, Makhmalbaf H, Golhasani-Keshtan F,etal. The International Knee Documentation Committee(IKDC) subjective short form: a validity and reliability study [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23(11): 3163-3167.

[8] Tay K S, Hwee A, Tan C. Clinical outcomes, return to sports, and patient satisfaction after anterior cruciate ligament reconstruction in young and middle-aged patients in an asian population-a 2-year follow-up study [J]. Arthroscopy, 2017, 26(10): 339-345.

[9] Persson A, Gifstad T, Lind M,etal. Graft fixation influences revision risk after ACL reconstruction with hamstring tendon autografts[J]. Acta Orthop, 2017, 3(11): 446-453.

[10] Mousavi H, Maleki A, Nobakht A. Comparative study after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction with endobutton and rigidfix: a clinical trial study[J]. Adv Biomed Res, 2017, 6(2): 136-141.