临床药师参与1例重症肺炎伴高钠血症的治疗

朱虹 叶晓芬 蔡映云 吕迁洲

摘 要 1例54岁女性因“脑出血开颅术后气管切开呼吸机辅助通气伴重症肺炎、高钠血症”入住呼吸ICU。临床药师针对患者的高钠血症（血钠175 mmol/L）提出治疗建议，在权衡利弊的前提下，减少含钠溶媒的摄入量，停用含钠的非必要辅助用药。通过治疗方案调整，患者血钠逐渐下降至正常范围。可见，疾病可以引起电解质紊乱，需要相应药物治疗，同时，药物也可能会引起或加重电解质紊乱。

关键词 高钠血症 临床药师 含钠量

中图分类号：R589.4； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）09-0066-04

Clinical pharmacists participate in the treatment of severe pneumonia with hyponatremia： 1 case report

ZHU Hong1*， YE Xiaofen2**， CAI Yingyun2， LYU Qianzhou2（1. Department of Pharmacy， the First Peoples Hospital of Huaian， Nanjing Medical University， Huaian 223300； 2. Department of Respiratory Medicine， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT A 54-year-old man was hospitalized in the department of Respiration ICU due to hyponatremia and tracheotomy ventilator assisted ventilation with severe pneumonia after intracerebral hemorrhage. Weighing pros and cons， clinical pharmacists recommended doctor to treat his hypernatremia （value of blood natrium： 175 mmol/L） and suggested that the patient should reduce consumption of sodium-containing solvent and discontinue unnecessary auxiliary medicine. His value of blood natrium was gradually reduced to the normal range by adjustment of the therapy. It can be seen that disease can cause electrolyte disorder which should be treated with corresponding medicines. Meanwhile， drug may also cause or even aggravate electrolyte disorder.

KEy WORDS hyponatremia； clinical pharmacist； sodium content

钠离子是体内最重要的阳离子之一，来源于饮食摄入和消化道分泌液的重吸收，主要由肾脏排出，其生理功能在于维持细胞外液的晶体渗透压。正常血清钠浓度在135 ～ 145 mmol/L，钠离子的紊乱主要表现为渗透压的改变而影响机体的代谢和功能，临床上高钠血症是指血清钠浓度大于145 mmol/L[1]。美国住院患者高钠血症发生率大约为1%，重症监护病房（ICU）中为2%，而病死率可达42% ～ 60%[2]。高钠血症是临床上常见的电解质紊乱之一，血电解质是在疾病发展过程中一个较为重要的指标[3]。

1 病历摘要

患者，男性，54岁，身高160 cm，体重55 kg。因“脑出血开颅术后气管切开，伴咳嗽咳痰、发热1月余”入院。患者1月余前因右侧基底节脑出血于外院接受开颅清血肿术后行气管切开，接呼吸机辅助通气，后出现咳嗽、咳黄痰伴发热（最高38.9 ℃）。术后2周痰培养示肺炎克雷伯菌感染。胸部CT示两肺炎症，左侧胸腔积液。先后给予“比阿培南、头孢哌酮/舒巴坦、替加环素、美罗培南、头孢他啶”抗感染，甘露醇降颅压、呋塞米利尿等治疗后，患者体温恢复正常。抗感染治疗第18天，再次出现高热，痰培养示肺炎克雷伯菌、光滑假丝酵母感染。加用卡泊芬净抗感染，患者病情无明显缓解。抗感染治疗第24天查C-反应蛋白（CRP）119.2 mg/L，降钙素原（PCT）4.54 ng/mL。为求进一步治疗，转入我院。

患者既往有糖尿病史5年，用胰岛素及口服降糖药，血糖控制不佳。否认高血压等其他慢病史及食物药物过敏史。吸烟史40年，1 600年支。

查体：体温（T） 36.4 ℃，脉搏（P）103次/min，呼吸（R） 20次/min，血压（BP） 85/57 mmHg。患者浅昏迷，呼之可睁眼，呼吸平稳，消瘦，皮肤皱缩，卧床，无应答，查体不能合作。双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，可闻及少许粗湿啰音。脑膜刺激症阴性，双侧指鼻试验不合作。

入院后进行辅助检查，血常规：白细胞计数（WBC）9.45×109/L，中性粒细胞百分比（N%）：82.6%，中性粒细胞计數（NEUT）：7.8×109/L；肝功能；白蛋白（ALB）31 g/L，总胆红素（TB）/谷丙转氨酶（ALT）/谷草转氨酶（AST）正常；肾功能：尿素氮18.5 mmol/L；血电解质：钠175 mmol/L，钾3.3 mmol/L，钙2.19 mmol/L，氯134 mmol/L；CRP 188 mg/L；动脉血气分析：pH 7.50，动脉氧分压（PaO2）67 mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）44 mmHg，碳酸氢根（HCO3-）37.6 mmol/L，血氧饱和度（SaO2）97%；痰液细菌报告：白色假丝酵母（2+），光滑假丝酵母（2+）；床旁胸部X线：两肺散在炎症渗出。

入院诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，糖尿病，右侧基底节出血，重度营养不良伴消瘦。

入院后主要治疗医嘱：布地奈德2 mg+异丙托溴铵2.5 ml q8h射流雾化吸入；生理盐水100 ml+盐酸溴己新8 mg qd ivgtt；生理盐水100 ml+美罗培南1 g q8h ivgtt；5%葡萄糖注射液250 ml+万古霉素1 g q12h ivgtt；氟康唑注射液0.4 g qd ivgtt；甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg qd iv；奥美拉唑钠40 mg qd iv；生理盐水1 000 ml st ivgtt；乳酸钠林格注射液 500 ml st ivgtt；TPF-DM（康全力）鼻饲 2 500 ml/d；并给予口服补钾等对症支持治疗。

2 药师分析与建议

该患者入院首日用药后血钠为175 mmol/L，属高钠血症，造成其高钠的可能原因有：①病情因素：如高热造成失水过多、重症感染与电解质紊乱形成恶性循环、出入量不平衡[4]；②治疗因素：摄入钠过多、利尿等；

对于高钠血症，在治疗上应注意避免摄入过多的钠，比如溶媒中尽量少用含钠溶媒（如生理盐水、林格氏液等），同时还需要注意药物中的含钠量。

患者气管切开呼吸机辅助通气治疗中，肠内营养。可见钠摄入量主要来源于药物。临床药师罗列了该患者入院后治疗医嘱中摄入钠总量（表1），入院当日患者摄入钠总计为7.6 g。

为减少钠的摄入，从平衡治疗获益和风险角度出发，临床药师建议尽量减少含钠溶媒的摄入量，同时保留必要的治疗用药，减少不必要的辅助用药。具体建议为：①减少含钠溶媒摄入量：美罗培南的溶媒并未限定必须使用0.9% NaCl溶液，建议换成不含钠的5%葡萄糖溶液；患者能自行咳出痰液，建议停用盐酸溴己新，或者将溶媒换成5%葡萄糖溶液。②患者无消化道溃疡等基础疾病，目前并无胃肠道不适症状，也无消化道出血前兆，建议停用含钠药物奥美拉唑钠。

3 随访与结果

医生采纳临床药师建议，通过少钠补液、治疗方案的调整：停用溴己新和奥美拉唑钠，将美罗培南的溶媒由生理盐水换为5%葡萄糖注射液。第2天钠摄入量降至3.4 g：①静脉摄入量：乳酸钠林格注射液500 ml含钠1.5 g，甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg含钠1.9 mg；②胃肠道摄入量：肠内营养2 500 ml（康全力）含钠1.9 g。从第4天开始，血钠基本达到正常范围，之后也基本正常。患者入院时处于高钠失水状态，补液量大于出液量，后出入液量也达到正平衡。患者住院期间的实验室检查指标见表2。

患者血钠从入院第2天时下降，逐渐降至正常水平，之后也基本保持正常。患者感染症状及指标也逐渐好转，住院第25天CT示肺炎较前好转，住院期间肝肾功能基本正常。入院第35天，患者神志清楚，精神可，无发热、偶有咳嗽，咳黄白色黏痰，胸部CT示肺炎较前好转，患者家属要求出院，告知风险，嘱返当地医院继续治疗，给予出院。

4 结语

本案例提示，对于高钠血症的患者，我们除了关注疾病的影响外[5]，还需要充分关注药物的影响[6]。溶媒中的钠比较容易引起医生警惕，治疗药物中的钠往往容易被忽视（如本案例中的奥美拉唑钠和甲潑尼龙琥珀酸钠）。重症患者入住ICU，往往使用多种药物，病情复杂。一方面，疾病会导致体内环境紊乱[7]，如电解质和酸碱失衡，经常需要相应药物支持治疗。另外，药物也会导致电解质紊乱，加重病情，影响预后[8]。临床医生肯定重视疾病影响，而临床药师关注治疗中的药学问题，提出药物可以治疗电解质紊乱，也会导致电解质紊乱[9]。

通过该案例的药学监护和干预，考虑到很多抗菌药物含钠，同时又是重症患者常常会用到的药物。笔者查阅[10]并列出了部分常用抗菌药物的含钠量（表3、表4），提供给医生参考。

参考文献

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[6] 叶晓芬， 蔡映云， 吕迁洲. 药学评估的主要内容及其意义[J]. 中国临床药学杂志， 2014， 23（6）： 392-395.

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[10] Szarfman A， Kuchenberg T， Soreth J， et al. Declaring the sodium content of drug products[J]. N Engl J Med， 1995， 333（19）： 1291.