我国医护人员职业卫生防护体系研究*

张 敏，徐李卉，刘 拓，李 祈，陈 亮，石春兰

(1.中国医学科学院/北京协和医学院公共卫生学院，北京 100730；2.索邦巴黎西岱大学 卫生法律、政策、经济、管理博士生院，巴黎 92240；3.中国疾病预防控制中心 职业卫生所，北京 100050；4.湖南省职业病防治院，湖南 长沙 410007；5.福建省疾病预防控制中心，福建 福州 350001；6.北京市朝阳区卫生和计划生育监督所，北京 100021)

0 引言

医护人员的职业健康不仅关乎其个人，而且对全民健康有着十分重大的影响。医护人员良好的健康意识、健康行为、职业健康意识和职业健康行为是促进全民健康和劳动者健康的最有力保障。为贯彻落实2008年发布施行的国家职业卫生标准GBZ/T 213—2008《血源性病原体职业接触防护导则》，本文结合实际工作进行归纳和总结，阐述现阶段所取得的各项进展，并提出技术性和政策性建议。

1 资料和方法

1.1 资料

收集与我国医护人员职业卫生防护体系相关的法律法规、标准、技术工具和工作报告等资料。

1.2 方法

从《血源性病原体职业接触防护导则》的宣传贯彻实践出发，结合作者近年开展医护人员职业卫生防护体系建设工作的经验，采用系统研究的方法，总结我国医护人员职业卫生防护所取得的进展，在系统性研究“医护人员职业卫生防护的政策法规标准与技术工具”和“中国医疗机构工作场所暴力防治法律法规体系梳理”的工作基础上[1-2]，选择国际劳工组织(International Labour Organization，ILO)、世界卫生组织(World Health Organization，WHO)、国际护理理事会(International Council of Nurses，ICN)、公共事业国际(Public Services International，PSI)、联合国艾滋病规划署(UN AIDS)、国际工效学学会(International Ergonomics Association，IEA)、经济合作与发展组织(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)等国际权威的相关公约、技术指南和技术工具，从职业病分类和目录、职业健康监护标准、医护人员职业卫生防护国家政策以及职业卫生服务模式等技术层面，与我国医护人员的职业卫生防护现状进行比较研究，提出我国医护人员职业卫生防护发展策略建议。

2 结果

2.1 我国医护人员职业卫生防护需求

2.1.1 职业性有害因素及其健康影响、预防控制措施概述

我国医护人员在从事医疗活动中所接触的职业性有害因素、相关定义、实例、健康影响以及防护措施如表1所示。

表1 职业性有害因素及其健康影响、预防控制措施概述[3]27Table 1 Occupational hazards and associated adverse health effects, prevention and control measures

续表1

2.1.2 医护人员职业性有害因素控制的类型

我国医护人员在从事医疗活动中接触职业性有害因素时，可通过标准防范、工程控制、操作规程控制、环境控制和加强个人防护等几个环节进行控制，如表2所示。

表2 职业性有害因素控制的类型[3]28Table 2 Categorization of control measures of occupational hazards

2.2 我国医护人员职业卫生防护发展的3个阶段

2.2.1 第一阶段

零星的科学研究和政策推动，将事业单位的职业病防治工作纳入职业病法等法律调整范围的立法阶段，所涉及的法律主要包括：《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国工会法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国宪法执业医师法》《中华人民共和国宪法传染病防治法》《中华人民共和国宪法精神卫生法》《中华人民共和国宪法护士条例》等，相关的综合性专业卫生标准也适用于医疗卫生机构，如GBZ 1—2010《工业企业设计卫生标准》、GBZ 2.1—2007《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》和GBZ 2.1—2007《工作场所有害因素职业接触限值 第2部分：物理因素》等。

2.2.2 第二阶段

除了国家放射性职业卫生之外，《血源性病原体职业接触防护导则》作为针对医护人员职业卫生防护的首个国家职业卫生标准，于2008年正式发布，开启了我国医护人员职业卫生防护的新篇章，并直接推动将职业性艾滋病纳入到我国《职业病分类和目录》中，取得我国医护人员职业卫生防护里程碑式的进步。

2.2.3 第三阶段

结合翻译引进、推广应用ILO和WHO联合开发的技术工具[3-4]，从不同专业体系的单项标准的宣传贯彻，发展到系统性建立医疗卫生机构职业病防治体系，倡导、推动与实践，开展全国师资培训，提高试点医院领导能力，与试点医院院长面对面座谈和交流，从领导层面和现代医院管理制度建设层面，推动医疗卫生机构医护人员职业卫生防护的体系建设，探索研究医院职业卫生防护自主模式。

2.3 我国医护人员职业卫生防护工作效果

2.3.1 研制《血源性病原体职业接触防护导则》

《血源性病原体职业接触防护导则》吸取了当时正处于研究起草阶段的另一项国家职业卫生标准—《用人单位职业病防治指南》的内容，以及国家职业病防治示范企业的成果，被归纳为用人单位职业病防治管理体系的核心内容，并作为附件框架列入，用于帮助医疗卫生机构建立职业病防治体系，采取综合性措施，落实《中华人民共和国职业病防治法》的要求，为医护人员提供健康的工作环境和工作条件，保障医护人员享受职业卫生防护的权利。《血源性病原体职业接触防护导则》的主要内容包括：①适用范围；②规范性引用文件；③术语和定义；④用人单位应遵循的职业卫生防护原则和履行的职责；⑤职业接触的危害识别与风险评估；⑥风险控制；⑦职业接触后的评估、预防和随访；⑧危害告知；⑨职业卫生信息和培训；⑩记录的保存、管理和转移；6个附录。为使医疗卫生机构有效执行《血源性病原体职业接触防护导则》，该标准制定的核心团队研制了《医疗卫生机构血源性病原体职业接触防护干预量化评估表》，如表3所示，该量表包括16方面的内容，赋分1 000分；并翻译引入美国疾病预防控制中心发布的《血源性病原体干预指南》，包含一系列操作性强的量表，用于帮助开展相关的基线调查、防护效果评估、相关知识的掌握和职业安全卫生文化方面的工作。

表3 医疗卫生机构血源性病原体职业接触防护干预量化评估表Table 3 Quantification of occupational-exposure-protection Interventions for blood-borne pathogens in health services and facilities

2.3.2 向国内外有关组织、机构提出系统性建议或重点提案

《血源性病原体职业接触防护导则》相关研究产出论文《医护人员职业卫生防护的政策法规标准与技术工具：系统性梳理和政策性建议》于2014年正式发表后[1]，被ILO翻译成英文，作为官方起草相关文件参考资料；同时，以“医护人员职业卫生防护”为主题的建议纳入到中国农工民主党中央委员会重点提案，并提交中国人民政治协商会议全国委员会进行大会发言，许多建议已写入中国医院协会2017年的相关专题报告《我国医院医疗职业防护管理情况一期调研报告》，有些建议已被采纳成为政策行动，有些建议则在试点医院的实践中取得了成功经验。相关建议可归纳为10条：①在《基本医疗卫生法》立法过程中，建议不仅应将劳动者的职业健康权益原则性写入，也应将医护人员作为劳动者应该享受的职业健康权益和职业卫生防护原则写入其中；②在修订《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国精神卫生法》时，则应当强化、细化医护人员相关的职业卫生防护以及相关职业健康权益的保障；③建议我国“2020年人人享有基本医疗卫生服务”的战略目标涵盖医护人员；④建议原国家卫生和计划生育委员会(以下简称“国家卫生计生委”)开展的“基本职业卫生服务试点”将医护人员纳入为目标人群；⑤建议中华全国总工会将在医疗卫生系统的推广应用纳入“工会对国际劳工组织中小企业职业安全卫生防护‘工具包’适用性研究与推广应用”项目目标中；⑥建议原国家卫生计生委在委内明确医护人员职业卫生防护管理的职能部门，统一明确要求医疗卫生机构建立相关的组织机构落实医护人员的职业卫生防护；并建议在相关配套规章和法律文书中，明确卫生监督机构和监督员对于医疗卫生机构医护人员职业卫生防护的监督职责；⑦建议原国家卫生计生委尽快研究制定并发布与医护人员职业健康相关的政策和管理性文件；⑧建议建立多部门、多学科的协调机制，共同推动医护人员的职业卫生防护；⑨呼吁创建全社会针对医护人员职业卫生防护的预防性职业安全卫生文化；⑩呼吁创建职业卫生防护示范医疗卫生机构。

2.3.3 引入ILO和WHO多个技术工具

国际社会和国际组织多年来对于医护人员安全、防护和改善医护人员工作条件非常重视，致力于建立一系列项目、技术文件、指南和政策文件。近几年来，作者所在团队不仅参加了相关文件的制定，也引进了相关的国际技术工具，主要包括：ILO和WHO联合开发的技术工具“改善医护人员工作条件”(Work Improvement in Health Services, Health WISE)，包括配套的《改善医护人员工作条件 行动手册》和《改善医护人员工作条件 师资指南》[3-4]；ILO和IEA联合编撰的《工效学检查要点》(2010年第2版)等[5]。经过国内外同行的反复讨论和系统性研究，合理确定了在我国推广应用Health WISE的国家行动方案和重点，主要是：控制职业性有害因素并改善工作场所的安全条件，肌肉骨骼职业性有害因素与工效学解决方案，生物性职业有害因素的识别和控制，应对工作场所中的歧视、骚扰和暴力。

2.3.4 建立全国性多学科医护人员职业病防治网络，加强能力建设

借助于原中华人民共和国卫生部和原国家卫生计生委、中华人民共和国人力资源和社会保障部、中国农工民主党中央委员会、中华全国总工会、中国疾病预防控制中心和中国性病艾滋病防治协会的平台，与ILO和WHO密切合作，持续开展了医护人员职业病防治标准宣传贯彻、推广应用和追踪研究工作，组建了多学科的工作平台。一是通过各种渠道举办各种培训班和研讨会，连续3年与国际组织合作举办医护人员职业卫生防护师资培训班，参加培训的各类医院达到70多家，培训师资200多人，并同期举办医护人员职业卫生防护的院长高峰论坛，扩大了开展该项工作的说服力和影响力；二是在中国性病艾滋病防治协会成立了医护人员职业卫生防护工作委员会[6]，搭建了国家级的学术交流平台，吸引10多个学科的医院管理人员、专家教授参加。

2.3.5 开展试点干预，建立职业病防治示范医院，探讨不同医院的职业病防治模式

作者所在团队近年来开展一系列的医护人员职业卫生防护体系建设以及血源性病原体职业卫生防护干预试点工作，效果显著[7-10]。从一家大型综合医院开始试点，在基线调查的基础上开展干预，对该医院干预前和干预后的医护人员的情况进行对比，取得明显成效，干预前后调查人群血源性病原体职业接触总接触发生率由81.57人/(100人·年)下降至43.81人/(100人·年)[10]。结合与ILO共同开展的Health WISE 合作项目，该医院的典型经验已经成功推广到其他试点医院，职业病防治示范医院逐年增多。这些试点医院各具代表性，根据医院自身特点、专业和地区特点，探索出各自行之有效的防护措施和实施方案。有关试点医院的主要共性成果可归纳为：以血源性病原体职业卫生防护为切入点，以血源性病原体职业卫生防护导则为主要技术工具，领导承诺、全员参与和专业指导紧密结合，发挥协同作用；以医院职业病防治体系和自律模式为主，辅以国际化的国家平台的专业指导与引领、医院内部专业团队的能力培养和成功医院的典型示范与交流。有关试点医院及干预成果方面已发表了系列论文[11-15]。

2.3.6 在行业组织层面发布首个医护人员职业卫生防护规划

我国目前已经分别发布施行了《“健康中国规划2030”规划纲要》和《国家职业病防治规划(2016—2020)》。在此基础上，结合国家健康战略、国家职业病防治规划、我国医护人员职业卫生防护的实际需要与实践经验，与国际社会密切合作，通过中国性病艾滋病防治协会医护人员工作委员会提出了第一个非政府组织的医护人员卫生防护3年规划，由中国性病艾滋病防治协会于2017年发布，在科学研究与政策推动、国际合作与交流、技术推广与培训、学术活动与咨询等方面提出了具体目标和计划。该规划提出开展重点研究工作以推动研究的政策转化，建议通过组织招标、任务认领与委托、技术合作与协作等方式完成工作重点研究任务。

2.3.7 融入医护人员职业卫生国际大平台，积极参与国际政策、规划制定，发挥国际引领作用

促进和推动卫生人力资源领域的投资，重视卫生工作者在医疗保健系统中的脊梁作用，不仅是解决卫生人力短缺以及实现平等获得优质医疗保健目标的前提，同时也是全人类社会共同达成联合国“2030年可持续发展目标”的必然要求。卫生人力资源的重要作用在近年来的全球政策倡议中得到了前所未有的强调，最终直接促成了于2016年成立“联合国卫生就业和经济增长高级别委员会”(High-Level Commission on Health Employment and Economic Growth，HEEG委员会)。在时任联合国秘书长潘基文的直接任命下，HEEG委员会由WHO、ILO和OECD联合牵头，《柳叶刀》期刊负责学术支持，旨在从卫生、劳动力、经济发展等多个维度促进和推动全社会对于卫生人力资源的投资[16]；进一步凸显在卫生部门实现体面劳动对于确保有效和灵活的卫生系统的重要性，体现在该委员会的10项特别建议中的第6项，即“确保在(包括冲突地区和人道主义救援行动在内的)所有的医疗卫生机构和工作场所重视医护人员的安全与防护”[17]。在HEEG委员会特别建议的基础上，由WHO、ILO和OECD共同负责的5年(2017—2021)后续行动方案已于2017年下半年展开[18]。在接下来的5年内，针对卫生工作者的体面劳动、安全与防护这一重要的跨组织、跨领域的工作内容，WHO将负责在全世界范围内组织，发掘关于医护人员安全与防护相关评价标准、实践方法、报告和信息系统的证据，并制定指导性文件；WHO也将与ILO共同合作，在高风险国家针对医护人员和应急人员的职业卫生与安全防护进行能力建设。作为HEEG委员会的另一项后续工作，ILO在2017年首次召开了改善卫生服务中的就业和工作条件的三方会议。该会议着重于讨论体面就业、劳动和工作条件对于吸引和留住合格的卫生工作者，促进卫生人力资源可持续发展的决定性作用；并明确工作条件提升与医护质量提升的正相关性。该会议的成果性报告强调了体面劳动在卫生部门中至关重要的双重作用，即：确保卫生人力可持续和提供优质护理；体面劳动必须成为解决卫生部门挑战的有效战略的一部分[19]。上述国际规划和计划在制定的过程中，均进行了全球范围内的意见征询，分别向各国家、各组织的指定专家以及公众征求意见。在此过程中，作者所在团队分别以WHO的《国际疾病分类》第11版修订的全球职业病工作组成员、ILO的职业病诊断标准和职业接触标准专家组专家以及Health WISE中国项目技术质量控制负责人等身份，多次提交了我国的研究进展报告，为这些文件的出台提供了中国经验。尤其值得一提的是，在2017年11月13至17日， WHO第四届全球卫生人力资源论坛“建设未来卫生人力队伍”中，张敏教授作为专家受到WHO邀请，在2个专业论坛分别以“中国医疗卫生机构工作改善：ILO和WHO Health WISE工具自主实施”和“中国医疗卫生机构的国家职业卫生标准”为题进行了专题报告[20]，为倡议相关国家的医护人员职业卫生防护做出示范，这是对我国相关工作的极大肯定和鞭策。

2.4 我国医护人员职业卫生防护后续工作优先项目的国际比较

从技术层面看，我国在医护人员职业卫生防护方面需要优先加以改善的重要方面，均与发达国家和国际组织标准存在较大差距。从我国2013年版《职业病分类和目录》与ILO现行《职业病名单》(2010年版)中与医护人员有关的职业病纳入情况比较可见[21-22]，我国有关医护人员职业病在生物因素、化学因素、工效学、暴力以及精神因素所导致的职业病，均滞后于国际社会，如表4所示。

表4 关于医护人员相关职业病纳入情况比较[21-22]Table 4 Comparison between healthcare workers related occupational diseases

续表4

注：a该疾病已纳入欧洲国家的职业病名单，需引起重视；b我国《职业病分类和目录》仅纳入医护人员和警察的职业性艾滋病，尚未将HIV阳性的职业性感染纳入职业病范畴；c相应疾病应优先列入我国《职业病分类和目录》。

我国职业病防治工作是以《职业病分类和目录》为核心所开展的，环环紧扣，如果这些国际上被认可的医护人员职业病未被纳入《职业病分类和目录》，就不会被纳入我国《职业病危害因素分类目录》，也不会有一系列相互配套文件的研制、发布和行动；而由于没有职业病诊断标准，相关疾病就不会被纳入国家职业病登记、监测、报告系统，因而从现有的职业病报告、监测数据上看，就看不见我国医护人员所面临职业危害的严重程度。即使是列入《职业病分类和目录》的“职业性艾滋病”也与国际存在差距。一是我国职业性艾滋病仅适用于医护人员和警察；二是我国目前只承认在工作场所经血液传播的职业性艾滋病，不承认在工作场所经性暴力传播的艾滋病为职业性艾滋病；三是我国尚未将HIV阳性的职业性感染纳入职业病范畴。从国际健康监护标准看，我国差距也比较大。我国《职业病分类和目录》与国际职业病名单存在的差距也直接反映在职业健康监护标准的缺失方面。本文对照国际职业卫生学会推荐的德国《职业医学检查指南》[23]，仅从生物因素数量看，该指南已列入71个生物因素，而我国GBZ188—2014《职业健康监护技术规范》(以下简称“GBZ188—2014”)仅列入5个生物因素，如表5所示，其中，我国和德国均列入的有4个，仅我国列入的1个，仅德国列入的66个，彼此的巨大差距显而易见。表6列出我国已经引入和需要优先引入与医护人员职业卫生防护有关的重要公约和技术文件[3-5,24-51]，这些公约与促进医护人员职业健康具有重要作用，应该推动国家尽快批准或推广应用。表7列出WHO和ILO联合制定《国家医护人员职业卫生防护计划的全球框架》的13个要素[52]，对于推动我国发布相关的规定具有借鉴作用。与国际比较，虽然我国制定的《医疗卫生机构血源性病原体职业接触防护干预量化评估表》已涉及医疗机构层面的5个要素，但是仍显不足；特别是在国家层面，尚未发布涉及其他要素的医护人员职业卫生防护相关规定，表7所列的13个要素均应考虑纳入我国国家层面的优先行动。

表5 德国《职业健康检查指南》所纳入生物因素名称[23]Table 5 Biological factors included in Germany’s “Guidelines for Occupational Health Examination”

注：a我国GBZ 188—2014纳入的生物因素；b我国没有区分是羊布鲁氏菌；森林脑炎病毒纳入了我国GBZ 188—2014，而德国未纳入《职业医学检查指南》。

表6 我国已经引入和需要优先引入的医护人员有关国际战略规划政策文件、公约与技术工具aTable 6 International strategic planning policy documents, conventions and technical tools on health workforce been and/or to be introduced into China

续表6

注：a据不完全统计。

表7 我国《医疗卫生机构血源性病原体职业接触防护干预量化评估表》与WHO、ILO联合制定《国家医护人员职业卫生防护计划的全球框架》比较研究Table 7 Comparison between the quantification of occupational-exposure-protection interventions for blood-borne pathogens in health services and facilities and the WHO-ILO global framework for national occupational health protection programs for healthcare workers

3 结论与建议

1)在国际层面，国际社会有关卫生工作者体面就业、劳动和安全与防护相关的工作正在持续地进行，全球范围内的意见征询、案例收集以及科研合作将随着工作的不断深入，滚动式的展开，对于我国而言，应积极参与国际政策、规划制定，分享中国的实践经验，在国际社会发挥引领作用。

2)在国家层面，根据最新公布的国务院机构改革方案，国家卫生健康委员会成为全国职业安全健康的归口行政主管部门，易尽快制定国家层面医护人员职业卫生防护规定和行动规划，在全社会各行业的职业安全健康工作中做好表率，从立法、教育、文化、机制等方面积极应对，将医护人员职业卫生防护纳入国家管理的常规工作，加强医护人员职业卫生防护能力建设，重点推动国家职业病分类目录更新、职业健康监护指南更新、职业卫生服务模式探讨、推动相关国际公约在中国的批准等，加强科学和政策研究工作，尽快缩短我国医护人员职业卫生防护现状与国际社会的差距，保障医护人员职业卫生防护向规范化、专业化和日常化方向发展。

3)在医疗机构层面，进一步推动医护人员职业卫生防护的自律模式研究和落地，借助于国际合作平台，进一步促进Health WISE在全国范围内的推广应用，从文化、组织机构、职责、制度、措施、教育、培训等方面加以落实医护人员的职业卫生防护，改善医护人员的职业卫生工作环境和工作条件，促进医护人员的职业安全、健康和幸福，进而提高医疗卫生服务质量。

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