经胸心脏超声指导左房粘液瘤切除术的麻醉诱导1例

毛文杰 杨国仁 钟庆 陈涛

【摘要】心脏粘液瘤是最常见的心脏原发良性肿瘤，多数有瘤蒂，可发生于心脏各房、室腔，最常见于左心房，约占75%，其临床表现与肿瘤的发生部位、大小、性质及活动度有关[1]。本例粘液瘤体积较大，蒂长、活动度大，随血流阻塞二尖瓣口，引起血流障碍，产生瓣膜狭窄的症状，如心累气短、端坐呼吸等。因麻醉诱导是左房粘液瘤手术麻醉过程中最为重要的部分，为防止瘤体发生二尖瓣崁顿，提高麻醉安全，本例手术在麻醉诱导期间应用经胸超声（Transthoracic echocardiography，TTE）实时评估并全程监测瘤体活动，麻醉过程平稳，现将经验总结如下。

【中图分类号】 R614

【文献标识码】 A

【文章编号】 1672-3783（2018）03-03-237-02

1临床资料

女性患者，53岁，身高155cm，体重40kg。主因“活动后心累、气促3+月，加重1-月”入院。目前患者一般情况尚可，精神、食欲可，安静休息下无心累、气促表现，患者诉平时时有行走后左下肢疼痛，夜间安静休息，体温正常范围波动。入院查体：慢性病容。口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。双肺呼吸音稍粗，无啰音。心界扩大，心率65次/分，节律整齐，心尖区可闻及Ⅲ/6及舒张期叹息样杂音，P2亢进。腹部平坦，软，肝脾不大，无移动性浊音。双下肢无水肿，左下肢皮温正常，皮肤无花斑，皮温正常，运动感觉正常，左侧足背动脉不能扪及。右下肢正常。心脏彩超提示：LVD42mm，RVD16mm，AO26mm，LAS35mm，IVSD8mm，PA24mm，RAS51mm，EF67%，左房内可见范围约64mm*30mm稍强回声团，估测肺动脉收缩压57mmHg，三尖瓣探及中量返流信号（见图1）。胸部CT提示：1 双肺散在间质性炎变，2 心臟增大，主动脉瓣钙化。心电图提示窦性心律。冠脉CTA提示：左房内充盈缺损影。血栓？粘液瘤？

术前诊断：心房粘液瘤（左） 、非风湿性三尖瓣关闭不全 、心脏扩大 心功能Ⅲ级。

住院期间经强心利尿等处理后第10天拟施左房粘液瘤切除术+房间隔修补术+三尖瓣成形术。采用全身麻醉。

麻醉前访视：病人安静休息，无心累、气促表现，自述无习惯体位，既往未发生晕厥、黑朦，余查体同专科查体。

翌日患者于入手术室，测血压（BP）95/60mmHg，脉率（HR）80次/分，呼吸（R）17次/分，指脉氧饱和度（SpO2）98%，TTE行麻醉前评估，可见胸骨旁左室长轴切面左房内瘤体约6cm*2cm大小，几乎占据整个左房，瘤体活动度较大，随心脏舒缩突入左心室（图2）。心尖部四腔心平面多普勒显示舒张期以红色为主的五彩血流束射入左心室心尖位置，瓣口血流速度明显增加，形成类似二尖瓣狭窄的血流征象（图3）。体外循环准备完善，局麻后左桡动脉穿刺置管监测有创动脉压（IBP），外周静脉快速输入羟乙基淀粉200ml后开始实施麻醉，同时诱导全程使用TTE对瘤体的动态观察。面罩吸氧（新鲜气流量=6 L/min）5min，静脉依次给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼40ug，顺式阿曲库铵10mg，依托咪酯12mg，给药后2min血压下降至83/50mmHg，HR78次/分，此时心尖四腔心切面发现瘤体活动如前，未发现二尖瓣嵌顿或脱落征象，而左心室短轴乳头肌切面提示心脏空虚，遂立即取头低脚高位及加快液体输注，1min内血压停止下降并缓慢上升至90/60mmHg，HR无明显变化，1min后气管插管顺利，血流动力学平稳，连接麻醉机行机械通气，通气量设为400ml（10ml/kg），呼吸频率设为12次/分，行右颈内静脉穿刺置管。在体外循环下不停跳完成瘤体摘除（图4）及卵圆孔缝闭（术中发现），手术顺利完成。

2讨论

2.1左房粘液瘤切除术的麻醉难点在于维持围术期血流动力学的平稳和防止血栓脱落，而麻醉诱导期由于麻醉药的使用以及体位的变化容易造成血流动力学的急剧变化，其原因有：（1）基础心功能较差及麻醉药对心肌的抑制；（2）术前强心利尿等处理致使病人潜在血容量不足；（3）偏大的瘤体造成二尖瓣相对狭窄导致射血不足；（4）瘤体发生二尖瓣嵌顿。麻醉处理通常是采取头低脚高位，加快输液，使用收缩血管药物等，若考虑发生了二尖瓣崁顿，甚至会锤击胸口[2]，这些处理是否有效都需要耗费一定的观察时间，且最重要的是不能第一时间鉴别是否发生瘤体嵌顿，以避免心脏骤停等后果。

2.2我们在本例手术经胸超声（TTE）在麻醉诱导过程中的实时动态监测与评估，为麻醉诊治提供了第三只眼睛，直指循环变化的根因，尤其是发生瘤体嵌顿这一致命问题时，麻醉医生能够马上做出判断并处理，为抢救病人争取宝贵时间。设想当嵌顿发生时，我们也能通过超声鉴别，传统的处理方式如头低脚高位、手术床左倾或右倾、捶胸等对解决嵌顿是否有效，但是由于操作部位都同在左胸体表，TTE监测势必会有所中断，但经胸超声（TTE）对此类手术的麻醉处理应该具有指导意义。

2.3若此例手术使用了食道超声（TEE）全程监测，除了指导麻醉方案，还能在术中尤其是动静脉插管时及转机过程中有无瘤体脱落，瘤体是否摘除完全，停机后心功能的观察指导用药输液等[3]。本例手术我们局限于科室设备限制，只运用了经胸超声（TTE）对麻醉诱导进行了监测与评估，还有待改进。

总之，相较于左房粘液瘤手术的传统麻醉处理方式，TTE能够直观的观察瘤体活动，诱导期间指导体位，当发生血流动力学剧烈变化时能够立即鉴别是否发生瘤体嵌顿而做出相应的处理，为抢救病人生命节约时间，让麻醉医生更加胸有成竹。因其实时、无创、简便，相信能成为这类手术的常规监测手段。

参考文献

[1]Kern JH，Aguilera FA，Carlson DL，et al. Right ventricular myxoma obstructing the right ventricular outflow tract. Circulation，2000，102（2）：e14-e15.

[2]牟虹， 欧洪兵，乔军选，等.左房粘液瘤切除术的麻醉处理.肿瘤预防与治疗，2012，25（4）：1674-0904.

[3]Akiyama K，Arisawa S，Ide M，et al. Intraoperative cardiac assessment with transesophageal echocardiography for decision-making in cardiac anesthesia. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2013，61（6）：320-329.