椎体强化术在跳跃型多节段骨质疏松性椎体压缩骨折的应用

张晓明 赵星宇 蒲文川 刘长春 蒲自坤

（通江县人民医院骨科 四川 巴中 636700）

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）会给老年人造成严重影响，非手术治疗长时间卧床制动会加重骨质疏松，增加并发症及死亡风险[1]。椎体强化术包括经皮椎体成形术（PVA）、后凸成形术（PKP）均能显著减轻患者腰背部疼痛及改善活动能力，但PKP有较高的术后3年生存率及较低的骨水泥渗漏率[2]，临床多数OVCF患者不只单一椎体骨折，常同时或一段时期内序贯性多椎体发生连续或跳跃型压缩性骨折。本研究对PKP治疗3节段以上跳跃型椎体压缩骨折患者并获得1年以上随访结果进行总结和分析，报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组患者21 例，女18例，男3例，年龄72～89岁，平均76.3岁。病程为3d～2个月，平均14天。术前经查体X线、CT及MRI确诊为胸腰椎跳跃型三节段以上椎体骨折。其中三节段14例，四节段5例，5节段2例，共70个伤椎，实施强化椎体68个，所有患者的症状为活动时胸背部疼痛。纳入标准：（1）临床和影像学检查诊断为跳跃型多节段胸腰椎新鲜或亚急性OVCF；（2）非手术治疗无效，背痛明显。排除标准：（1）累及椎体后壁的不稳定骨折或肿瘤；（2）凝血障碍，局部感染；（3）椎体完全塌陷（扁平椎）。

1.2 麻醉及手术方法

采用麻醉监护+局麻药混合液（2%利多卡因15ml及罗哌卡因5ml+0.9%生理盐水30ml组成）。患者俯卧于可透视手术床上，镇静及镇痛后采用双肩及双足反向牵引使腰椎过伸并局部按压行伤椎复位。G型臂X线机透视定位手术节段，标记体表穿刺点，消毒铺巾。麻醉混合液在病椎椎弓根体表投影外侧1～1.5cm行局部浸润后做3mm皮肤切口，胸椎采用通过肋横突关节入路单侧穿刺、腰椎采用椎弓根入路双侧穿刺。将骨穿刺针在X线监测下达到椎体后缘，正位像针尖在椎弓根投影内侧缘内，侧位像达到椎体后缘并根据椎体内骨折线决定头倾、尾倾角度。骨钻行椎体内扩孔，侧位像透视达椎体前1/3，正位像透视达椎体中线附近。经工作套管将球囊送入椎体内，扩张复位。调制骨水泥并注入推杆中,滴注成线状时推注于椎体内,正侧位X线观察确认骨水泥分布情况，填充满意后，停止注射,拔除导管及穿刺针，敷料覆盖。

1.3 术后处理及疗效评价

术后患者平卧6h压迫止血，吸氧并监测生命体征，常规抗骨质疏松治疗。术后第1d复查CT评估骨水泥分布弥散情况后佩戴硬质腰围保护下离床活动。观察24～48小时无特殊办理出院。要求患者佩戴腰围保护6～8周，出院后1、3、6、12月门诊定期随访。统计手术时间、骨水泥注入量、术中X线曝光次数、并发症、术后复查CT评价骨水泥分布情况、术前及术后胸背部疼痛视觉模拟评分（VAS），Oswestry残障指数（ODI）的改善程度。

1.4 统计学方法

2.结果

21例患者均顺利完成PKP手术，68个椎体得到强化，19例得到完整随访，随访时间13～20个月，平均17个月。手术时间45～83分钟，平均57分钟；单椎体骨水泥注入量3.5～7ml，平均5.2ml。术中X线曝光次数28.37±6.79次。术后1月、12月胸背部VAS、ODI评分与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。2例患者术中穿刺时出现穿刺侧下肢神经刺激症状，但术后无明显神经症状发生。1例5节段强化患者于手术结束时突发四肢抽搐，给予吸氧及镇静药物治疗后消失。有4例患者7节椎体发生骨水泥外漏，渗漏部位发生于椎体侧方、前方及椎间盘。1例患者于术后6月时临椎再发骨折。术后CT评估伤椎内骨水泥分布及弥散良好。

表1 手术前后患者VAS、ODI评分比较（±s）

表1 手术前后患者VAS、ODI评分比较（±s）

与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

评价指标 术前 术后1月 术后12月VAS评分（分） 7.16±1.47 2.31±0.36 1.43±0.41 ODI 评分（%） 70.51±6.17 18.3±4.5 13.6±1.7

3.讨论

跳跃型多节段胸腰椎OVCF通常见于65岁以上的女性患者，常因出现严重的胸背部疼痛、驼背发生而就诊，用力按压骨折椎体的棘突引发疼痛识别骨折节段的方法并不完全准确，MRI通过T1、T2加权像上椎体信号序列的改变，可以清晰显示新鲜和陈旧性的椎体压缩骨折。Barr 等[3]研究表明OVCF 疼痛原因，主要是由于骨折块发生微动引起。认为PKP强化术在低压力下注入骨水泥，填充椎体骨折空隙后消除骨折不稳定、强化椎体及负载，进而缓解患者胸背痛。本组21例患者68个伤椎接受PKP治疗，随访期间胸背部VAS和ODI评分较术前改善明显，说明术后效果显著。

图1

申勇等[4]比较PKP在恢复椎体高度及生物力学特性方面单侧与双侧扩张效果无明显差异，单个椎体骨水泥注入量3.5±1.4ml即可恢复椎体的强度。Lee等[5]的Meta分析行PKP椎体强化术的并发症通常发生在穿刺过程、骨水泥注入时，其中0.75%为穿刺过程发生神经系统并发症，骨水泥渗漏率约9%～14%。本研究中有4例7节椎体发生骨水泥外漏，渗漏率达10.3%，与骨水泥注入过早、注入量较大、注射压力过高、椎体周围皮质缘不完整等有关。本组2例患者术中穿刺时出现穿刺侧下肢神经刺激症状，分析原因是穿刺入针点选择靠内、穿刺角度过大造成；1例5节段强化患者于手术结束时突发四肢抽搐，给予吸氧及镇静药物治疗后消失，考虑手术节段过多骨水泥毒性反应所致，故建议单次手术强化椎体不宜超过4节；1例患者于术后6月时临椎再发骨折，发生率达4.7%。本组患者术中采用G型臂X线投照，能同时进行正、侧位透视，但观察结果显示每例患者术中X线曝光次数亦高达28.37±6.79次，辐射暴露危害极高。

综上所述，椎体强化术PKP能有效缓解跳跃性多节段骨质疏松性椎体压缩骨折所导致的胸背部疼痛，骨水泥椎体内分布弥散良好的优势。但术中X线透视次数较多，需增强术者及患者的射线防护。

[1]Zampini JM,White AP,Mcguire KJ.Comparison of 5766 Vertebral Compression Fractures Treated With or Without Kyphoplasty.Clin Orthop Relat Res.2010 Jul:468(7):1773-80.

[2]Chen,A.T.Cohen,D.B.& Skolasky,R.L.(2013).Impact of nonoperative treatment,vertebroplasty,and kyphoplasty on survival and morbidity after vertebral compression fracture in the medicare population.The Journal of bone and joint surgery.American volume,95(19),1729-1736.DOI: 10.2106/JBJS.K.01649

[3]Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spine stabilization[J].Spine,2000,25（10):923-928

[4]申勇,刘法敬,张英泽,等.单、双侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(3):202-206.

[5]Lee MJ,Dumonski M,Cahill P,et al.Percutaneous treatment of vertebial compression fractures:a meta-analysis of complications[J].Spine, 2009;34(11):1228-1232.