家庭医生式服务视角下南充市居民对分级诊疗认知度、首诊机构选择及影响因素调查

罗舒书 陈虹豆 丁黎雯 李宇晓 夏远航 白云晖 谭芯

摘要：目的：调查居民对分级诊疗制度的认知度、选择现状及影响因素，为“家庭医生式服务”下分级诊疗制度的发展提供建议。方法：采用自行设计的问卷，采取随机抽样的方法对南充市500名居民进行调查。结果：①在对居民分级诊疗的了解程度的调查中，绝大多数居民对分级诊疗明确表示不了解，只有极少数居民（2.3%）表示非常了解，了解途径主要为网络和听别人讲；②居民患病时选择首诊的医疗机构主要是市级医院、个体小诊所、药店；③不同学历、不同职业、不同分级诊疗了解程度对居民选择基层医疗机构进行康复治疗差异具有统计学意义；④居民首诊医疗机构与学历、职业、月收入、自我健康认知、对分级诊疗的了解程度，都呈现出显著性；⑤影响居民就医选择影响因素为：离家近、就医习惯、就诊时间、医疗水平、医疗服务价格、医疗设备；结论：南充市居民对分级诊疗知晓率较低，应通过借助媒体、报纸等多种渠道加强宣传；社区首诊率偏低、愿意在社区进行康复治疗意愿低，就影响居民选择首诊医疗机构和康复治疗的因素而言，我们仍需提高医疗服务水平、聚焦医疗基础设施建设。

关键词：家庭医生式服务；分级诊疗；社区首诊；认知；现状；影响因素

引言

分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020）》中提出要建立并完善分级诊疗制度[1]。国内85%的城市已开展分级诊疗试点工作，在政策推进中出现了许多的问题，基层医疗资源缺乏[2]、相关政策标准不完善[3]等制约我国分级诊疗的发展。而国外已形成完善的分级诊疗制度，英国、日本通过签约家庭医生、区域医疗层级式分级治疗进行管理[4]。基层首诊是建设分级诊疗制度的核心，家庭医生签约服务是分级诊疗制度的重要突破口，是建设分级诊疗制度的重要保障机制，也是实现社区卫生服务机构战略转型的主要体现[5]。由有关文献可知，南充市在分级诊疗方面的制度不完善[5]、患者对家庭服务签约认知度不够以及医疗行业自身问题[6]是影响分级诊疗的重要因素。本研究旨在调查居民在“家庭医生式服务”视角下对分级诊疗制度的认知、行为及影响因素，了解精准医疗发展现状，并对此提出合理的建议，为贯彻落实分级诊疗制度下家庭医生式服务的发展奠定基础。

1对象与方法

1.1调查对象

采用随机抽样的方法，选取500名南充市居民作为调查对象。

1.2调查内容

针对本文采用自行设计问卷，调查内容包含：①基本情况（性别、年龄、学历、职业、月收入、健康状况、参保情况）②分级诊疗制度的认知（了解程度，途径，支持情况）③就医选择情况（首次就医选择，康复回社区意愿）④影响因素

1.3调查方法

在2018年9月至11月下旬，同时采用线上、线下两种方式询问调查对象，线上采用问卷星调查，让调查对象点开链接或者扫码填写问卷；线下采用现场调查，待调查员对调查对象动员讲解调查目的、内容和意义后，发放问卷，待研究对象自填完成问卷后，当场收回问卷。

1.4统计学方法

采用问卷星转入Excel录入数据，剔除无效问卷后，采用SPSS22.0进行统计分析。统计方法包括：（1）描述性分析：对分類变量采取频数和构成比描述；对连续性变量采取平均值±标准差进行描述。（2）相关性分析：通过单因素卡方检验分析不同人口学特征与居民选择分级诊疗之间的相关性；采取logistics多元回归法分析居民基层就医的主要影响因素。（3）文献综述法：查阅资料了解其他国家的分级诊疗现状及目前我国分级诊疗的政策及相关文献，并与本文结果进行比较分析。

2结果

2.1基本情况

本次调查共发放问卷500份，回收问卷480份，有效问卷399份，回收率96%，有效率83.1%。其中男性175人（43.9%），女性224人（56.1%）；年龄不超过17岁的居民19人（4.8%），18-44岁居民246人（61.7%），45-59岁居民73人（18.3%），60岁及以上居民61人（15.3%）。学历为小学及以下者87人（21.8%），初中学历63人（15.8%），高中学历50人（12.5%），大学本科198人（49.6%），研究生及以上1人（0.3%）；调查对象中有146人（36.6%）是学生，退休职员26（6.5%）人，有固定工作的（医生、公司职员、公务员）91人（22.9%），农民39人（9.8%）及个体户48人（12.0%）；具有城镇职工基本医疗保险的有80人（16.5%），城镇居民基本医疗保险的有133人（27.4%），新型农村合作医疗181人（37.2%），商业医疗保险47人（9.7%），其他保险19人（3.9%），没有保险26人（5.3%）；月收入在1500元以下的223人（55.9%），1501-3000元的83人（20.8%），3001-4500元的33人（8.3%），4501-6000元的45人（11.3%），6001元及以上的15人（3.8%）；认为自己非常健康的58人（14.5%），比较健康的189人（47.4%），一般的118人（29.6%），较差的30人（7.5%），很差的4人（1.0%）。

2.2居民对分级诊疗知信行现状

2.2.1居民对分级诊疗的了解程度和途径

在对居民分级诊疗的了解程度的调查中，有9人（2.3%）对分级诊疗制度非常了解，有63人（15.8%）比较了解，有82人（20.6%）不太了解，有245人（61.4%）不了解。认知渠道主要为网络（23.2%）、听别人讲（22.5%）、电视（17.3%）、公共场所的宣传（15.2%）。

2.2.2居民对于分级诊疗的态度

居民对于分级诊疗的态度，非常支持的48人，态度一般的102人，持否定态度的4人。。在对分级诊疗有一定了解的154居民中进行首次就医机构的交叉分析的数据中表示，在非常支持分级诊疗中有41.7%的居民选择首诊于市级医院，各有16.7%的居民选择县级医院和到药店买药；在对分级诊疗发展态度一般的居民中，有32.4%的居民选择市级医院，各有20.6%的居民选择县级医院和到药店买药。对分级诊疗普遍态度较为赞成，在首诊中大部分人都不倾向于基层卫生机构。即表明居民分级诊疗的态度对于选择首诊就医的机构行为有一定影响。

2.2.3居民首次就医选择

如果居民患有某种疾病，在该疾病进入恢复期或者慢性期时，是否愿意到基层医院进行康复治疗的调查中，有279人（69.9%）愿意，120人（30.1%）表示不愿意。居民患病时选择首次就医的医疗机构依次为：市级医院、个体小诊所、到药店买药、县级医院、乡镇卫生院。

2.3影响居民就医选择的内在影响因素

2.3.1影响居民选择基层医疗机构康复治疗的单因素分析

以居民选择基层医疗机构进行康复治疗为自变量，学历、职业、对分级诊疗的了解程度为因变量，进行单因素分析，卡方检验结果显示，不同学历、不同职业、对分级诊疗了解程度对居民选择基层医疗机构进行康复治疗差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

2.3.2居民选择首诊的医疗机构的logistics多元回归法分析

以居民首诊选择医疗机构为自变量，以学历、职业、月收入、自我健康认知、对分级诊疗的了解程度为自变量，进行logistics多元回归法分析，结果显示居民首诊选择医疗机构与学历、职业、月收入、自我健康认知、对分级诊疗的了解程度，都呈现出显著性。详见表2。

2.4影响居民就医选择的外在影响因素

影响居民首诊的选择不仅仅有自身经济等内在原因，也有外在的原因：离家近（21.7%）、居民就医习惯（17.6%）、就诊水平（14.4%）、就诊时间（12.3%）。对于影响居民选择基层医疗机构进行康复治疗的因素，主要有医疗水平（20.4%）、距离（16.8%）、医疗服务价格（16.6%）、就诊时间（13.6%）、医疗设备（13.6%）。

3讨论及建议

3.1南充市居民对分级诊疗制度了解程度低且了解途径被动

提高居民对于分级诊疗制度的了解程度，多途径宣传相关政策。在居民对分级诊疗制度了解程度的调查中，61.4%的居民处于不了解的阶段，对于分级诊疗的知晓率低，这与学者徐超（2017）[7]研究的结果趋同。国内85%的城市已开展分级诊疗试点工作，但是在政策推进中出现了许多的问题，基层医疗硬软件资源的缺乏以及相关标准政策不完善等制约我国分级诊疗的发展，最重要的是相关部门对于分级诊疗的普及宣传力度不够。在较为了解分级诊疗的人群中，对知识的获取主要是通过网络（23.2%）、电视（17.3%）以及他人讲述（22.5%），很少有人主动学习分级诊疗的相关政策。社会对于分级诊疗的大众宣传力度还不够；分级诊疗制度下基层医疗机构这一载体自身发展的不足等原因，导致居民对于分级诊疗的了解程度偏低，且获取知识的途径有限并被动。

3.2南充市居民对分级诊疗制度持赞成态度，但首诊在基层医疗机构的比率较低

分级诊疗制度需获得居民的更大支持并信赖基层医疗机构。对于推行分级诊疗制度的态度的调查中：有97.4%的居民（对分级诊疗制度已经有了解的居民）持赞成态度，而持赞成态度的居民到基层医院就医的比例为64.3%，但是在全部的调查对象中选择首诊医疗机构为市级医院的有110人（27.6%），选择到个体小诊所首诊的有83人（20.8%），到药店直接买药68人（17.0%）。这可能是由于很多居民觉得大医院更值得信赖，从而选择到市级医院首诊，一些居民首选药店买药，这可能是由于离家距离近，与社区医疗服务便利性[8]以及诊疗服务水平相关[9]。到乡镇卫生院（13.5%），村卫生院（3.3%）的比例较低，这说明居民对于基层医疗机构的信赖程度不够，倾向于大中型医院。社区首诊率不高，提示我们应该加强完善社区医院自身建设，政府部门可以加大对分级诊疗制度的宣传[10]，设置不同的医保报销比例等。

3.3影响南充市居民首诊的因素

根据居民自身条件引导居民主动到基层首诊，加强“就近就医”的硬件设施建设。内在因素，在logistics多元回归分析中，居民的学历、职业、经济条件、自我身体情况的认知和对分级诊疗的了解程度对居民首诊医疗机构的选择有影响（p<0.05）。对于外在影响因素可知，居民首诊选择的原因主要是离家近（21.7%），其次自身就医习惯（17.6%）、就诊水平高（14.4%）、就诊等候时间短（12.3%），这些都是居民选择其首诊医疗机构的原因。针对居民对于首诊的因素分析，除了要考虑居民的经济情况、社会地位、对自我健康的认知来制定分级诊疗的相关制度，还要不断完善基层医疗机构附近的交通设施，同时不断加强社区医疗服务质量，使居民就近就医能够更加便利。培养居民对于基层首诊选择的就医习惯，并加快基层首诊、双向转诊、分级诊疗体系的联动推行。

3.4影响南充市居民选择基层医疗机构康复治疗的因素

提供基层（社区）医疗水平，完善家庭医生制度，与分级诊疗形成联动推进，家庭医生在其中扮演“分流”的角色。学历、职业、对分级诊疗的了解程度对居民选择基层医疗机构进行康复都呈现出显著性，即居民的学历、职业、对分级诊疗政策的了解程度都对居民在基层康复有影响。学历越高，对分级诊疗的了解程度越深更能接受基层康复的选择。对于外在影响因素的分析中可知，居民对于基层康复最主要选择的因素是医疗水平（20.4%），其次是距离（16.8%）、医疗价格（16.6%），就诊时间（13.6%）和医疗设备（13.6%）。居民虽然大多数（69.9%）愿意基层医疗机构进行康复，但是也更主要希望基层医疗水平能够跟上。

加强社区基础医疗设施的建设，改善当前医疗环境能够为分级诊疗的推进创造一个更温和的环境，从而进一步促进分级诊疗制度的发展。当前，社区首诊率低的主要原因一是社区医院硬件设施不完善以及醫生诊疗水平不高，而分级诊疗的推进恰恰可以解决目前最突出的两个问题——人才以及技术的下沉[11]。相关政府部门一方面需要大力宣传分级诊疗的相关知识，只有居民对于分级诊疗制度、双向转诊制度、家庭医生等制度的认知增加了，才更积极配合分级诊疗制度及相关制度的推进；另一方面，需要加强基层医疗机构的硬软件设施，完善分级诊疗的“下肢”机构，使分级诊疗能够“直立行走”。

（致谢：四川省社会科学高水平研究团队“四川省基层卫生事业发展研究团队”的柯雄、胡澜、谢建平三位教授指导了本次调查，谨致以最衷心的感谢！）

参考文献

[1]中华人民共和国国务院办公厅. 全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）[J]. 中国实用乡村医生杂志，2015，22（9）：1-11.

[2]周瑞，赵琨，齐雪然.我国目前分级诊疗工作中的几个关键环节探讨[J].中国全科医学，2016，19（10）：1116-1119.

[3]马小利，戴明锋.新医改背景下我国分级诊疗实践及问题分析[J].中国医院管理，2017，37（10）：22-24.

[4]从国外分级诊疗中借鉴“社区模式”[J]. 健康管理，2015（5）：20-22.

[5]刘利群.推进家庭医生签约服务 加强分级诊疗制度建设[J].中国全科医学，2018，21（01）：1-4.

[6]张家凡，黄程程. 南充市高坪区居民关于分级诊疗制度知晓度调查及分析[J]. 生物技术世界，2015（8）：226-226.

[7]徐超.辽宁省医患双方关于分级诊疗认知度的调查[D].中国医科大学，2017.

[8]康晓琳. 武汉市居民就医机构选择行为及其影响因素分析[D].华中师范大学，2016.

[9]赵瑞捷. 昆明市城市社区居民就医行为影响因素研究[D].云南大学，2015.

[10]师文竹. 基于患者选择模型分级诊疗的困境研究[D].南京大学，2017.

[11]满清龙. 四川省分级诊疗制度实施效果研究[D].安徽财经大学，2018.

基金项目：四川省社会科学高水平研究团队“四川省基层卫生事业发展研究团队”基金资助【川社联发（2017）43号】

（作者单位：1.川北医学院护理学院；

2.川北医学院管理学院；

3.川北医学院口腔医学系；

4.川北医学院眼视光医学系；

5.川北医学院临床医学系）