核电厂防人因失误培训综合训练法应用

王晓光

摘要：为更加有针对性地培养核电厂员工防人因失误意识，提高良好行为规范水平，提出了一种防人因失误综合行为训练法。将人因工具卡实操培训融入到现场行为规范训练中，有针对性地训练员工防人因失误意识和良好行为习惯。实践结果表明，该综合行为训练法培训贴近现场工作实际，针对性强，培训效果显著。

关键词：防人因工具；人因失误陷阱；行为训练

一、核电防人因失误培训现状

据统计，核电厂发生的各类事件中直接或间接与人因有关的事件占事件总数的60%～70%，实践表明人员行为失误已成为事件的主要诱因。世界核电行业发生的几起严重核事故，如，美国三哩岛核事故、苏联切尔诺贝利核事故等，都直接或间接与人因失误有着密切的关系，人因失误是导致事故发生的重要诱因或主要原因。WA N O（世界核运营者协会）对1993—2002年期间共940份事件分析报告进行了统计和分析也发现，人因事件总数有551件，占940份事件分析报告的58%，这样的数据揭示了人的因素在安全事件中起着关键的作用。安全问题，说到底就是人的问题。因此开展或强化人员绩效管理，减少人因失误成为核电行业提高电厂安全的主要努力方向。

目前，国内大部分核电公司已经将6张人因工具卡纳入到员工每年的训练环节，但大部分核电厂的防人因实操培训还局限在使用单一的实操教具进行防人因培训，如利用STAR模拟机培养员工STAR工具卡使用行为规范，通过操作STAR模拟机上设备开关训练停想做查行为规范，实操场景无法与学员的现场实际工作紧密联系，此种培训适合新员工培训，对多年的老员工培训效果不理想。基于此，本文提出了一种综合行为训练法，模拟现场真实工作场景，将单一的人因工具卡培训融入到现场实际工作中，将人因工具卡培训与行为规范训练有机结合在一起，培训效果将大大提高。

二、综合行为训练法介绍

为更加贴近现场工作实际，将6张人因工具卡实操培训融入到现场行为规范训练中，需要搭建一套涵盖机电仪和服务专业的防人因综合行为训练设施，然后针对此套训练系统设施，编制模拟现场真实工作的训练场景，设置人因失误陷阱和教员观察点，以便训练和观察学员人因工具卡使用情况，培训后教员进行有针对性的点评。

1、防人因综合行为训练系统搭建

系统三维图如下图1所示，设备分布在四个独立训练房间：主控室、热水循环间、冷水循环间、换热间，其中热水循环间和冷水循环间设备设计成巧妙的对称布局，用以训练学员防走错间隔意识。可以进行冷水回路大循环、冷水回路小循环、热水回路大循环热水回路小循环、冷热水交替循环等在内的多种回路操作。系统设备覆盖机电仪及服务专业，包含常见泵、风机、各种阀门、各种温度流量压力仪表等。各房间包含设备如下：

1）主控室

主控室包括两台电脑，可以远程启动泵、阀门等设备，也可以设定温度、液位、阀门开度等参数，界面与现场主控室画面风格一致。主控室配置有电话，可以模拟现场电话沟通。用以训练主控人员使用程序、三段式沟、STAR通等行为规范。

2）热水循环间

主要包括1个圆形水箱、2台电动泵、1个电加热器、1台气动调节阀、1个过滤器、2个蝶阀，18个截止阀、1个翻板液位计、2个压力表、1个流量表、2台风机等设备，并配有一个现场就地操作箱和一步电话，设备布局与现场一致，高处设备需借助人字梯才能操作。用以训练学员使用程序、监护、唱票、三段式沟通等行为规范。

3）冷水循环间

除不具备加热器，其它与热水循环间一样。

4）换热间

主要包括1个带人孔的密闭容器、1个带竖梯的高处作业平台、1台板式换热器3个流量表、9个截止阀。用以训练学员高处作业、攀爬竖梯、密闭容器作业等行为规范训练使用。

2、综合行为训练法包含内容

综合行为训练法包括如下方面培训：

3、人因失误陷阱设计

1）防走错间隔陷阱设置

核电站走错间隔事件经常发生。培养员工良好的唱票、监护、STAR行为规范可以有效避免走错间隔发生，为此，冷、热水房间的编号只有1位不同，另外设备编号也非常接近，9字码只有1位不同，学员必需严格执行逐字唱票、STAR及监护等行为规范，才能不出现走错间隔错误。

2）辐射热点

在不同区域可以随时设置热点区域，即悬挂热点标识，考察员工在辐射热点区域作业行为规范。

3）高处作业

人字梯及爬竖梯时，观察学员是否能保持正確的爬梯行为规范，如不持物攀爬，高处平台作业是否系安全带，人字梯上作业是否有人监护扶竖梯等。

4）工作文件签字不全

工作包中程序文件不是最新的程序文件，没有签字或签字不全，考察学员是否能够识别。

5）地上跑冒滴漏

可以人为在各个房间地上撒一些水，考察学员是否能够注意地面异常情况，是否打电话给主控等部门确认是否有辐射等意识。

三、应用效果

从2015年开始，红沿河核电站将综合行为训练法应用到防人因失误培训中，平均每年培训学员人数将近1400人次。查看红沿河2018年度人因LOE（内部运行事件）/IOE（执照运行事件）二级分析报告（如下图2），发现人因事件数量和比例连续三年呈下降趋势，数量由2015年的54起降为2018年的18起，比例由46%降为25%。

训练场景贴近现场工作实际，员工行为规范水平获得了有效大幅提升，对减少现场人因失误事件发生起到了积极地促进作用，值得其它电站进行推广。

（作者单位：辽宁红沿河核电有限公司）