质量控制小组降低护理文书错误率的效果观察

靳秋

（重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016）

护理文书是住院病历的重要组成部分，指护士根据医嘱和病情对患者从入院到出院期间护理工作的客观动态记录，是对病人病情观察和实施护理的原始文字记载。病历是医疗事故技术鉴定中记录医疗护理过程的重要文字依据，也是医疗诉讼中举证倒置的重要依据[1]。所以必须重视文书记录，护理文书记录必须及时、准确、客观，且必须遵循书写规范。

1.一般资料

心血管内科是我院最大的临床科室，共4个病区，开放床位219张。自2016年1月1日—2016年12月31日期间到起成立护理文书小组并在我科开展护理文书持续质量改进，对新产生约2000多份电子护理文书进行质量督促与改进。

2.方法

2.1 确定护理文书质控小组成员，拟定职责

2.1.1 护理文书质量控制小组成员。由护士长、各病区护理教学组长和办公室护士为各病区推选一名。本科室共四个病区，四名小组成员。其中选出一名为质量控制小组组长。

2.1.2 拟定职责 质控组成员职责为定期检查科室护理文书书写质量；对护理文书检查中存在的问题进行分析、总结、提出整改措施；组织科室护理文书书写规范和标准的培训学习。

2.1.3 工作流程。

2.2 发现的常见问题。

2.2.1 体温单常见问题。（1）缺、漏项：生命体征、出入量、大便次数、疼痛评分、身高体重存在缺、漏填。（3）不一致：体温单上的出入量与一般护理记录单上填写不一致；（4）缺乏准确性性与规范性：房颤心律患者，只录脉搏未录心率；（5）缺乏连续性和及时性。……