上海市金山区在册重性精神疾病患者管理现状

郭楚英，吕军，吴敏方，魏雪辉

1.上海市卫生和计划生育委员会，上海市200125；2.复旦大学公共卫生学院卫生事业管理学教研室，上海市200433

研究显示，我国重性精神疾病患者人数已超过1600万[1]。重性精神疾病发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能[2]。重性精神疾病因其高发病率、高复发率、高致残率，给社会带来严重后果的同时，也带来巨大社会经济负担。做好重性精神疾病患者服务和管理工作，既能有效提升患者健康获得感，也是维护社会和谐稳定的需要。

上海市2004年开始实施重性精神疾病管理治疗项目(“686”项目)[3]，2009年开始将重性精神疾病管理治疗工作纳入基本公共卫生服务项目[4]。

本文旨在对工作中登记在册的重性精神疾病患者进行分析，以掌握本区患者基本现状，为加强防控决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择截止2016年3月1日登记在国家严重精神障碍信息系统中的所有金山区重性精神病患者。

纳入标准：①按知情同意原则纳入国家严重精神障碍信息系统的精神病患者；②被具备精神障碍诊断资质和能力的医疗机构明确诊断的精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等6类金山区常住重性精神病患者。

1.2 方法

设计表格发放辖区精神卫生中心，收集在册重性精神病患者基本情况(编号、姓名、性别、年龄、住址、文化程度、家族史、民族、婚姻状况、职业、收入、诊断、疾病分类、危险等级分类、残疾等级等)，从国家严重精神障碍信息系统中导出登记在册的所有重性精神疾病患者的相关信息数据，整理成Excel表格，进行描述性分析。

2 结果

2.1 在册重性精神病患者一般情况

截至2016年3月1日，金山区在册严重精神障碍患者5315人，其中按照国家686项目管理重性精神疾病患者4778人，检出率6.12‰；在管患者5305人，病情稳定5244人，在管患者稳定率98.85%；社会参与率84.83%；严重精神障碍患者检出率6.67‰；检出患者管理率99.81%；检出患者规范管理率99.55%。

4778例重性精神病患者中，以精神分裂症为主，占54.40%，其次为精神发育迟滞，占37.36%，癫痫所致精神障碍、分裂情感性障碍、双相障碍、偏执性精神病4种疾病合计仅占8.25%。

2.2 人口学特征

4778例在册重性精神病患者中，男性2342例，检出率为5.93‰；女性2436例，检出率为6.40‰。女性检出率高于男性(χ2=6.707,P＜0.05)。在册重性精神病患者中，以18～59岁劳动力人口为主，占67.73%；文化程度以初中及以下患者为主，占86.44%；婚姻状况中已婚占55.67%，另有40.46%的患者为未婚或离婚(未婚为33.93%，离婚为6.53%)；有重性精神病家族史患者占12.24%；经济状况以非贫困为主，占80.22%；职业以农民为主，占42.42%，其次为无业，占34.32%，除农民和学生外，目前有17.69%的患者处于在职状态。

2.3 在册重性精神病患者管理情况

4778例在册重性精神病患者中，基础管理分级中稳定患者占99.10%；参与社会情况中，仅有18.08%的患者参与正常工作，54.54%的患者参与简单家务劳动，另有15.17%的患者不参与社会；0.80%为易肇事、肇祸患者；研究中所有患者享受国家686项目管理。见表1。

2.4 在册重性精神病患者残疾类型及风险评估

4778例在册重性精神病患者中，除34.16%患者残疾类型未鉴定外，以智力残疾占比最高(35.79%)，其次为精神残疾(29.34%)；残疾等级划分中，以0级占比最高(34.16%)，其他依次为三级(26.64%)、四级(24.28%)，二级(10.11%)和一级(4.81%)；风险等级评估中，以0级占比最高(99.27%)，风险等级为4级和5级的患者人数为0。见表2。

表2中，残疾等级依据《残疾人残疾分类和分级》进行评定。一级：世界卫生组织残疾评定量表Ⅱ(WHO Disability Assessment Schedule II,WHO-DASⅡ)值≥116分，适应行为极重度障碍；生活完全不能自理，忽视自己的生理、心理的基本要求；不与人交往，无法从事工作，不能学习新事物；需要环境提供全面、广泛的支持，生活长期、全部需他人监护。二级：WHO-DASⅡ值106～115分，适应行为重度障碍；生活大部分不能自理，基本不与人交往，只与照顾者简单交往，能理解照顾者的简单指令，有一定学习能力；监护下能从事简单劳动；能表达自己的基本需求，偶尔被动参与社交活动；需要环境提供广泛的支持，大部分生活仍需他人照料。三级：WHO-DASⅡ值96～105分，适应行为中度障碍；生活上不能完全自理，可以与人进行简单交流，能表达自己的情感；能独立从事简单劳动，能学习新事物，但学习能力明显比一般人差；被动参与社交活动，偶尔能主动参与社交活动；需要环境提供部分的支持，即所需要的支持服务是经常性的、短时间的需求，部分生活需由他人照料。四级：WHO-DASⅡ值52～95分，适应行为轻度障碍；生活上基本自理，但自理能力比一般人差，有时忽略个人卫生；能与人交往，能表达自己的情感，体会他人情感的能力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人稍差；偶尔需要环境提供支持，一般情况下生活不需要由他人照料。

风险等级评估依据《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》[2]进行评定，共分为6级。0级：无符合以下1～5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物；能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为；无论在家里还是公共场合。

2.5 在册重性精神病患者治疗方式和就诊情况

4778例在册重性精神病患者中，治疗方式以门诊为主，占76.50%，仍有15.11%的患者未采取治疗措施，无自行购药治疗患者；45.02%的患者能够定期就诊；45.44%的患者有人陪诊，22.02%的患者自行就诊。见表3。

表1 金山区在册重性精神病患者管理情况分析

表2 金山区在册重性精神病患者残疾类型、等级、社会面分类及分险等级分析

表3 金山区在册重性精神病患者治疗方式、及时性和就诊方式分析

3 讨论

重性精神病是一种临床表现为妄想、幻觉、思维紊乱、行为异常、社会生活能力障碍等精神性症状的一组疾病，以精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性障碍、偏执型精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍等六种疾病最为常见[5]。根据《中华人民共和国精神卫生法》及《上海市精神卫生条例》相关工作要求，金山区在为精神疾病患者提供全病程服务管理的基础上，继续做好“阳光心园”的康复指导工作，确保患者能在社区稳定康复。在重要时间节点，定期滚动排查疑似患者、强化在册患者日常管理、加强重点患者动态管控、积极落实相关服务政策，确保全区社会和谐稳定。充分运用各项工作机制，强化从患者随访管理、疑似患者排查，到风险评估、重点患者排摸，再到高风险患者管理措施落实和信息交换等各环节管理，确保登记在册患者“三清”(底数清、病情清、去向清)、“三落实”(治疗落实、康复落实、监护落实)。此外，在积极做好患者救治救助及服务管理工作的同时，充分运用各种宣传方式提高社区居民心理健康知识和素养，积极开展心理咨询和心理危机干预服务，以满足公众日益增长的心理健康和精神卫生防治等方面的需求。

结果显示，金山区在册重性精神病患者共4778例，检出率为6.12‰，低于2012年长宁区精神疾病的流行病学特征分析的6.84‰[6]及1998年中国七个地区精神疾病流行病学调查的11.18‰[7]，但高于2012年银川市兴庆区重性精神疾病流行病学调查的1.95‰[8]，也高于上海相关区，如松江区。其中精神分裂症占一半以上，检出率为3.33‰，其次为精神发育迟滞(2.29‰)，此结果与长宁区流行病学特征分析及以往国内区域流行病学调查结果相一致[6,9]。这一方面可能与金山区人口相对固定，且定期进行疑似患者排摸、定期随访，切实做到“三清”、“三落实”有关；另一方面说明金山区精神卫生工作基础相对较好，但仍需加强精神卫生工作建设，提高精神卫生服务的可及性。

从人口学特征上看，男女比例相当，无明显差异，文化程度和婚姻质量较低，在职人员比例低，与费龙才等[10]研究结果类似。患者年龄集中在18～59岁，考虑与此年龄段人群面临就业困难、基本无工作、社会竞争激烈或社会歧视等有关，这与国外文献报道相一致[7,11]。金山区在册重性精神病患者经济状况以非贫困为主，占80.22%，这与既往国内其他地区流行病学调查结果相驳[12]，考虑可能与金山区贫困标准划定有关。本区主要将低保和低收入均划入贫困范畴，人均收入低于本市城镇居民最低生活保障标准(2015年是每人每月790元)和低收入困难家庭需申请专项救助经济状况认定(2015年人均可支配收入低于1580元)，此外只要高于低保和低收入水平，不管多少即为非贫困。

本次分析的患者中，治疗期间不规则就诊和未门诊治疗的比例较高，与世界卫生组织对我国精神疾病治疗率所做调查显示的患者就诊率和住院治疗比例低结果类似[13]，这可能与公众对精神疾病缺乏认识和了解，对患者及其家属存在偏见和歧视，致使患者及其家属普遍存在“病耻感”，不愿意或不敢接受治疗和心理干预，延误治疗，加重病情有关。所以，应加强对患者服药的随访督导工作，加强有关服药知识教育工作；同时，应广泛开展精神卫生知识教育，提高公众精神卫生知识知晓率，进而促进患者正确选择就医方式。

随着《中华人民共和国精神卫生法》及《上海市精神卫生条例》的颁布，有力地推动了我国精神卫生服务，使我国精神卫生事业更进一步；同时也将促使公众对精神卫生知识的了解。重性精神疾病患者多需长期服药控制病情，长期服药可导致严重副作用，因此，为重性精神疾病患者提供健康体检，既可及时了解患者药物疗效，也使重性精神疾病患者享有基本健康权利[14]。

根据《重性精神疾病危险度评估》的6级标准，1级及以上患者占0.73%，辖区内在册重性精神病患者危险行为发生率低于2010年底“686”项目地区管理治疗的重性精神疾病患者的平均肇事、肇祸率(1.1%)[3]，这一方面可能是“686”项目经过多年来坚持不懈地创新工作机制，全面贯彻落实“医院-社区一体化”的管理治疗模式；另一方面可能与本区积极开展精神障碍患者服务管理工作，采取“多对一”管理模式(即医务人员和社区民警、综治干部、助残员、志愿者组成管理团队向社区重点患者开展服务)，扩大免费服药药品种类并减免患者化验检查费用，实行请假离院患者“双向评估”规定(即病情评估和社区监护力评估)等一系列管理措施有关。

重性精神疾病患者一般不能正确认识自身疾病，缺乏现实判断能力，长期患病造成社会功能严重损害。研究中显示仅有18.08%的患者参与正常工作，54.54%的患者参与简单家务劳动。因此，掌握和明确患者需求，对完善精神疾病患者的康复措施，提高患者的生活质量，合理分配社区服务资源，促进社会安定具有重要意义[15]。此外，切实了解患者的需求，为患者提供针对性的健康监测和康复服务，可帮助患者更好地回归社会。

其他精神病干预方法，如使用电子防复发干预系统以及随访护理服务，能够有效满足精神病干预的需求[16]。此外，体育锻炼能够有效提高精神分裂症患者的治疗效率[17]。还有研究认为常规的筛查和有效的防自杀干预对精神分裂症患者非常重要[18]。对患者进行心理教育对减少精神分裂症患者的复发也非常重要[19]。通过运用现在通信手段以及设备，对其进行每日短信提醒，能够有效提高患者的服药率，降低精神分裂症的复发率[20]。

综上所述，以精神分裂症为主的重性精神疾病防治已成为我区的一项重要工作，患者选择正确就医方式的比例明显偏低。在今后的工作中需要不断加强精神卫生宣传、健康教育与咨询服务[21]；政府部门[22]还应进一步加大对重性精神疾病患者的救治力度，提供更多的免费药品供应，减轻患者生活及医疗负担，为患者提供免费健康体检，切实了解患者的需求；同时全社会应共同参与，减少对患者的歧视，使其配合治疗，促进其早日康复。

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